SNAP—Ⅳ評定量表在教師中的應用

宋玉

摘 要：目的 探討兒童注意缺陷多動障礙診斷中，SNAP-Ⅳ量表在家長和教師中的運用比較，為ADHD的診斷提供更好的方法。方法 收集2017年1月～12月在我科多動癥門診根確診ADHD的兒童248例，男孩210例，女孩38例，對SNAP-Ⅳ量表中家長和教師的注意缺陷、多動沖動陽性條目數進行比較，同時對不同性別的陽性條目數進行比較。結果 教師量表中注意缺陷陽性條目數為（6.54±2.04），高于家長量表的（5.98±2.13），差異具有統計學意義（P<0.05）。教師量表中多動沖動陽性條目數為（4.56±2.82），與家長量表的（4.74±2.59）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在不同性別比較中，男孩教師量表的注意缺陷陽性條目數高于家長（P<0.01），多動沖動陽性條目數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而女孩教師量表注意缺陷陽性條目數與家長量表比較，差異無統計學意義（P>0.05），多動沖動陽性條目數高于家長量表（P<0.01）。結論 無論是家長還是教師均存在主觀不利因素，臨床醫師在診斷過程中不能單純根據SNAP-Ⅳ問卷中條目得分做出結論，應向家長（主要帶養人）認真詢問病史，仔細觀察孩子的外部特征及就診過程中的表現，同時結合體格檢查、血液、腦電圖檢查以及注意力測試等客觀檢查方法來做出正確診斷。如果最后結論與家長方面仍然存在較大偏差，應考慮孩子是否存在其他方面的行為問題，進一步找出深層次的原因，給出正確的指導。

關鍵詞：兒童注意缺陷多動障礙；兒童；SNAP-Ⅳ評估量表

中圖分類號：R749.94； 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.032

文章編號：1006-1959（2018）23-0117-03

Abstract：Objective To investigate the use of SNAP-IV in parents and teachers in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder in children， and to provide a better method for the diagnosis of ADHD. Methods A total of 248 children， including 210 boys and 38 girls， who were diagnosed with ADHD in our department from January to December 2017 were enrolled. The number of attention deficits and hyperactive impulses in parents and teachers on the SNAP-IV scale were collected. Compare the number of positive entries for different genders. Results The number of positive defects in the teacher scale was （6.54±2.04）， which was higher than that of the parental scale （5.98±2.13）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of hyperactive impulse positive items in the teacher scale was （4.56±2.82）， which was not statistically significant （P>0.05） compared with the parental scale （4.74±2.59）. In the comparison of different genders， the number of attention deficit-positive items in the boy teacher scale was higher than that in the parents （P<0.01）， and the number of hyperactive impulse positive items was not statistically significant （P>0.05）； while the girl teacher scale noticed The number of defective positive items was not significantly different from the parental scale （P>0.05）， and the number of hyperactive impulse positive items was higher than the parental scale （P<0.01）. Conclusion Both parents and teachers have subjective disadvantages. Clinicians cannot make conclusions based solely on the scores of the entries in the SNAP-IV questionnaire during the diagnosis process. Parents （primary adopters） should be carefully asked about the medical history and carefully observe the external characteristics of the children. And the performance during the visit， combined with physical examination， blood， EEG and attention test to make a correct diagnosis. If the final conclusion still has a large deviation from the parent， it should consider whether the child has other behavioral problems， further find out the deeper reasons， and give correct guidance.

Key words：Children with attention deficit hyperactivity disorder；Children；SNAP-IV assessment scale

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）又稱多動癥，是指發生于兒童時期，主要變現為與患兒年齡不相稱的注意力不集中、活動過度、情緒沖動，伴有認知障礙和學習困難的一組綜合征，是一組常見的兒童發育行為問題。由于學習能力及社會功能廣泛受損，以及共患對立違抗、平行障礙、焦慮障礙、抑郁障礙等一系列問題，隨著社會發展及醫學的不斷進步，越來越受到關注[1]。到目前為止，SNAP-Ⅳ量表仍然是ADHD的診斷和治療評估的重要參考依據之一[2]。我科在SNAP-Ⅳ的使用中，一直堅持父母和教師同時填寫量表，同時結合DSM-V，由專業人員進行非正式訪談，三方結合共同進行ADHD的診斷，現將SNAP-Ⅳ量表在家長和教師中的運用結果匯報如下。

1對象和方法

1.1研究對象 選取2017年1月～12月因好動、注意力不集中、學習成績差在昆明市兒童醫院兒?？贫鄤影Y門診就診并確診ADHD的兒童248例，本研究經醫院倫理會批準，其中男孩210例，女孩38例，年齡6～12歲，平均年齡（7.71±1.66）歲。

1.2方法 根據美國精神障礙診斷統計手冊DSM-V的診斷標準，由專業人員運用DSM-V對家長進行非正式診斷行訪談，對家長和教師同時發放SNAP-Ⅳ評估量表，以及運用Conners量表、CBCL兒童行為量表、Weiss功能缺陷量表、學齡兒童執行功能評估量表等，根據韋氏兒童智力量表（WISC-R）進行智力檢測排除智力低下，以及排除廣泛性腦發育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙類疾病，248例患兒均確診ADHD，對SNAP-Ⅳ量表中家長和教師的注意缺陷、多動沖動陽性條目數進行比較，同時對不同性別的陽性條目數進行比較。

1.3統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示統計學意義顯著。

2結果

2.1 ADHD患兒SNAP-Ⅳ量表在家長和教師間的比較 教師量表中注意缺陷陽性條目數為（6.54±2.04），高于家長量表的（5.98±2.13），差異具有統計學意義（t=2.199，P=0.030）。教師量表中多動沖動陽性條目數為（4.56±2.82），與家長量表的（4.74±2.59）比較，差異無統計學意義（t=0.586，P=0.559）。

2.2不同性別ADHD患兒SNAP-Ⅳ量表在家長和教師間的比較 在不同性別比較中，男孩教師量表的注意缺陷陽性條目數高于家長（P<0.01），多動沖動陽性條目數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而女孩教師量表注意缺陷陽性條目數與家長量表比較，差異無統計學意義（P>0.05），多動沖動陽性條目數高于家長量表（P<0.01），見表1。

3討論

ADHD是目前兒童發育行為中最常見的一個疾病，國內報道患病率為3%～5%，男女比率為4～9：1[3]。目前主要依據美國精神障礙診斷與統計手冊第五版（DSM-V）所定義的標準進行診斷，診斷標準中將所表現的癥狀共列為18條，分為注意缺陷9條和多動沖動9條，其中注意缺陷9條至少達到6條，或多動沖動9條至少達到6條才能考慮ADHD，并且根據兩組癥狀的符合情況分為注意缺陷型（ADHD-A）、多動沖動型（ADHD-HI）、混合型（ADHD-C）3個亞型，采用多軸診斷的方法進行系統和標準化評估[3]。

父母和老師對兒童的行為癥狀具有一定的察覺性，兒童因學習成績差，上課小動作多、擾亂課堂紀律、注意力差、分心、作業拖沓、不完成作業、自我控制能力差、好動等引起老師和父母的關注而就診[3]。臨床醫生往往在病史采集結束后發放一些ADHD的相關量表給家長進行行為和功能損害的評估，常用量表如SANP-Ⅳ量表、Weiss功能缺陷量表、Conners量表、CBCL兒童行為量表、Rutter兒童行為量表等。其中最重要的一個量表是SNAP-Ⅳ評估量表，SNAP-Ⅳ評定量表是根據美國精神障礙診斷統計手冊DSM-Ⅳ編寫的量表，是主要用于ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評估的重要工具，目前廣泛用于ADHD臨床[4]。

SNAP-Ⅳ量表在大部分醫院主要發放給家長填寫后由專業人員進行分值的計算或評估軟件得出最后結果，為醫生診斷提供信息。由于家長的文化層次、對問卷內容的理解程度、對兒童的日常行為正常或異常難以區分等因素存在，問卷結果與癥狀的客觀性偏差較大[5]。

由醫院專業人員根據DSM-V進行的非正式訪談結果，在一定程度上能夠客觀地對ADHD主要核心癥狀的條目進行陽性和陰性的判定，有效矯正家長對條目的理解偏差，但是由于訪談對象為家長，家長的認知限制仍然影響DSM-V的判定結果[6]。家長對孩子行為的了解實際上是有限的，不同家長對兒童行為認知不同。有時候醫師在診室中，在操作性測評的過程中明明觀察到孩子存在明顯好動的情況，但是家長認為孩子頑皮一點很正常，或者孩子本身活動水平相對較高，同時與其他同齡兒童對比較少，因此，雖然也覺得孩子有好動，注意力不集中的表現，但是認識不足，往往造成量表和訪談結果得分較低，達不到診斷的需要的條目數。有經驗的醫師可能會更多的結合實際情況進行診斷，如果過分依賴量表的結果，可能會造成診斷不足，這也是ADHD臨床不能得到確診最常見和最重要原因。

由于患兒自上幼兒園開始，每天的大部分時間都在學校度過，教師更有機會從課堂到課間多方面觀察孩子的情況，比較同一群體得出判斷，因此，教師對第一手資料掌握的準確性較高，觀察結果相對客觀。本組研究數據結果顯示，教師量表的注意缺陷陽性條目數高于家長量表，也充分體現了這一特性。而在多動沖動方面，差異無統計學意義（P>0.05）。究其原因，學校對規則的限制性較強，學生對紀律的遵守程度較高，可能導致了這一結果。在不同性別分組研究中，男孩的注意缺陷、多動沖動條目數結論與總人數研究結論保持一致，而女孩在多動沖動方面差異無統計學意義（P>0.05），表現為教師量表高于家長量表。顯示這一特性的原因較為復雜，首先從樣本量來看，女孩的樣本量較?。?8例，占比1/5），對研究的客觀性造成影響；其次，受我國傳統文化因素影響，一般認為女孩較文靜，注意缺陷型的ADHD往往容易被忽視，而易將活潑好動的女性兒童視為活動過度、說話過多或小動作多，如果存在ADHD，則這一特性在群體中更加凸顯，可能也是導致差異顯著的一個原因，更深層的原因有待進一步研究。

在還沒有一個確實可行的可用于ADHD確診的輔助檢查設備運用之前，臨床診斷依然主要依賴于癥狀學診斷，因此，SNAP-Ⅳ問卷在家長和教師的共同使用明顯優于單方面家長評估[7]。常規對教師發放SNAP-Ⅳ量表，結合家長、教師、ADHD專業醫師三方評估進行評估診斷，明顯提高了ADHD診斷的正確率。

但是有些孩子如果存在一些情緒方面的問題，比如學校適應障礙等，很難在學校表現出良好的行為，從而使教師判斷準確性降低。此外，教師的評定容易受到被評估兒童的學業成績影響，也會存在社會贊許偏差[8]。

綜上所述，無論是家長還是教師均存在主觀不利因素，臨床醫師在診斷過程中也不能單純根據SNAP-Ⅳ問卷中條目得分做出結論，應向家長認真詢問病史，仔細觀察孩子的外部特征及就診過程中的表現，同時結合體格檢查、血液、腦電圖檢查以及注意力測試等客觀檢查方法來做出正確診斷。如果最后結論與家長方面仍然存在較大偏差，應考慮孩子是否存在其他方面的行為問題，進一步找出深層次的原因，給出正確的指導。

參考文獻：

[1]金星明，靜進.發育與行為兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2014：428-437.

[2]周晉波，郭蘭婷，陳穎.中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表——父母版的信效度[J].中國心理衛生雜志，2013，27（6）：424-428.

[3]Roehr B.American Psychiatric Association explains DSM-5[J].BMJ，2013，346（6）：f13591.

[4]張軍，張蔚，高平，等.注意缺陷多動障礙患兒的SNAP量表評分分布特征[J].中國兒童保健雜志，2014，22（9）：963-966.

[5]陸曉彥.注意缺陷多動障礙早期識別及治療[J].中國醫刊，2014，49（8）：14-17.

[6]金星明，章依文，王建忠.注意缺陷障礙的臨床研究[J].中國實用兒科雜志，2014，22（9）：18-20.

[7]楊友，鐘向陽，張力，等.注意缺陷多動障礙兒童篩查中的醫教結合初探[J].教育生物學雜志，2016，6（2）：74-78.

[8]李風華，鄭毅，劉正奎.注意缺陷多動障礙的客觀輔助測評方法研究進展[J].中華精神科雜志，2013，46（3）：186-188.

收稿日期：2018-9-11；修回日期：2018-09-21

編輯/王海靜