乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲診斷回顧性分析

宋旭光 許華寧 何玉冰

摘 要：目的 回顧性分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲圖像特點(diǎn)及誤診原因，提高診斷準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的彩色多普勒超聲圖像特點(diǎn)，根據(jù)聲像圖特征分為5型，觀察超聲圖像分型、血流信號分類及BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 50例患者共65個(gè)病灶，37個(gè)病灶超聲診斷與病理結(jié)果相符合，診斷準(zhǔn)確率為56.92%。其中Ⅰ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，19個(gè)病灶，2個(gè)誤診；Ⅱ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端中斷處實(shí)性團(tuán)塊，5個(gè)病灶，1個(gè)誤診；Ⅲ型：囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊，15個(gè)病灶，5個(gè)誤診；Ⅳ型：實(shí)性團(tuán)塊而無導(dǎo)管擴(kuò)張，24個(gè)病灶，19個(gè)誤診；Ⅴ型：單純導(dǎo)管擴(kuò)張，2個(gè)病灶，2個(gè)誤診。彩色血流信號結(jié)果：23個(gè)病灶表現(xiàn)為0級；19個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅰ級；10個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅱ級；13個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅲ級。BI-RADS分類結(jié)果：2類2個(gè)病灶；3類59個(gè)病灶；4A類3個(gè)病灶；4C類1個(gè)病灶。結(jié)論 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲表現(xiàn)有多種類型，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，運(yùn)用多種超聲成像方法綜合診斷，以便進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：乳腺；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；超聲檢查

中圖分類號：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.045

文章編號：1006-1959（2018）23-0155-04

Abstract：Objective To retrospectively analyze the ultrasonographic features and misdiagnosis reasons of intraductal papilloma of mammary gland and improve the diagnostic accuracy. Methods The color doppler ultrasonographic features of intraductal papilloma of mammary gland in 50 patients confirmed by surgery and pathology in our hospital were retrospectively analyzed. According to the ultrasonographic features， they were divided into 5 types， and the ultrasonic image classification， blood flow signal classification and BI-RADS classification criteria were observed. Results There were 65 lesions in 50 patients， 37 lesions were diagnosed by ultrasound in accordance with pathological results， and the diagnostic accuracy was 56.92%. The Ⅰ type： duct expansion with intraductal solid nodules， 19 lesions， 2 misdiagnosis； Ⅱ type： distal catheter with intermitting position or solid mass，5 lesions， 1 misdiagnosis； Ⅲ type： cystic or solid mixed echo conglomeration， 15 lesions， 5 misdiagnosed； Ⅳ type： solid mass without duct expansion， 24 lesions， 19 misdiagnosed； Ⅴ type： pure duct expansion， and 2 lesions， 2 misdiagnosis. Color blood flow signal results： 23 lesions showed grade 0； 19 lesions characterized by Ⅰ level； 10 lesions characterized by Ⅱ level； 13 lesions characterized by Ⅲ level. BI-RADS classification results： 2 categories and 2 lesions； 59 lesions in 3 categories； category 4A： 3 lesions； category 4C： 1 lesion. Conclusion There are many types of ultrasound findings of intraductal papilloma of the breast. The diagnosis should be combined with clinical manifestations， and a variety of ultrasound imaging methods should be used for comprehensive diagnosis to further improve the diagnostic accuracy.

Key words：Mammary gland；Intraductal papilloma；Ultrasonography

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）是一種乳腺良性腫瘤，單發(fā)多見，具有一定的惡變傾向，惡變率約5%[1]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積較小，臨床往往難以捫及，超聲作為一種無創(chuàng)、易行的檢查方法，在乳腺疾病診斷中具有重要價(jià)值。近年來，高頻探頭的使用大大提高了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。本文回顧性分析我院50例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的聲像圖特征，并應(yīng)用影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超聲分級診斷，進(jìn)一步提高IDP的診斷準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1一般資料 收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月～12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤50例，患者均為女性，年齡17～70歲，平均年齡（41.65±3.17）歲；就診原因：乳頭溢液者26例，其中乳頭溢血者13例；觸及腫塊者27例，同時(shí)伴乳頭溢液者9例；乳腺疼痛者3例；無明顯癥狀者3例。其中22例進(jìn)行了乳管鏡檢查。

1.2方法 使用飛利浦公司的IU-22 Elite超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位，雙臂置于頭部上方，充分暴露乳房。以乳頭為中心呈放射狀掃查，對于乳暈區(qū)和捫及腫塊處應(yīng)予重點(diǎn)掃查，掃查時(shí)應(yīng)觀察有無導(dǎo)管擴(kuò)張或腫塊，擴(kuò)張導(dǎo)管管壁及內(nèi)徑，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)有無腫塊，以及腫塊與擴(kuò)張導(dǎo)管之間的關(guān)系等。運(yùn)用彩色多普勒檢測腫塊內(nèi)有無血流信號，并記錄頻譜參數(shù)。最后掃查雙側(cè)腋下，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。

1.3超聲圖像分型、血流信號分類及BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超聲圖像分型 根據(jù)二維超聲表現(xiàn)將病灶分為5型，分別為：Ⅰ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)；Ⅱ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端中斷處實(shí)性團(tuán)塊；Ⅲ型：囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊；Ⅳ型：實(shí)性團(tuán)塊而無導(dǎo)管擴(kuò)張；Ⅴ型：單純導(dǎo)管擴(kuò)張，見圖1～圖5。

1.3.2血流信號分類 血流信號分級判定按Adler分級法[2]：0級：病灶內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級：少量血流信號，可見1～2處點(diǎn)狀血流信號；Ⅱ級：中量血流信號，可見1條主要血管（長度超過病灶的半徑）或數(shù)條小血管；Ⅲ級：豐富血流信號，可見4條以上血管或血管交織成網(wǎng)。

1.3.3 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn) 0類：評估未完成，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查；1類：陰性，惡性可能基本上0%；2類：良性，惡性可能基本上0%；3類：可能良性，惡行可能>0%但≤2%；4類：可疑惡性，惡性可能>2%但<95%（4A：低度可疑惡性，惡性可能>2%但≤10%；4B：中度可疑惡性，惡性可能>10%但≤50%；4C：高度可疑惡性，惡性可能>50%但<95%）；5類：高度提示惡性，惡性可能≥95%。

2結(jié)果

50例患者共65個(gè)病灶，37個(gè)病灶超聲診斷與病理結(jié)果相符合，診斷準(zhǔn)確率為56.92%。其中Ⅰ型19個(gè)病灶，2個(gè)誤診；Ⅱ型5個(gè)病灶，1個(gè)誤診；Ⅲ型15個(gè)病灶，5個(gè)誤診；Ⅳ型24個(gè)病灶，19個(gè)誤診；Ⅴ型2個(gè)病灶，2個(gè)誤診，見表1。彩色血流信號結(jié)果：23個(gè)病灶表現(xiàn)為0級；19個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅰ級；10個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅱ級；13個(gè)病灶表現(xiàn)為Ⅲ級，見表2。BI-RADS分類結(jié)果：2類2個(gè)病灶；3類59個(gè)病灶；4A類3個(gè)病灶；4C類1個(gè)病灶。

3討論

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的良性上皮性腫瘤，是乳頭溢出液體的主要原因。發(fā)病原因與雌激素有關(guān)，在雌激素的作用下，乳腺導(dǎo)管上皮增生突入導(dǎo)管內(nèi)，呈乳頭樣生長。2003年WHO腫瘤分類將其分為中央型及外周型乳頭狀瘤，前者多發(fā)生于乳腺大乳管內(nèi)，單發(fā)多見，是最常見的良性腫瘤之一，后者多生長于中小導(dǎo)管或擴(kuò)張的終末導(dǎo)管內(nèi)，常為多發(fā)，惡變率較高，一般將其歸為癌前病變。病理上腫瘤境界清晰，腫塊呈圓形或葡萄狀，可見菜花狀物以一個(gè)或多個(gè)蒂附著在擴(kuò)張管壁。腫瘤較小可引起腫瘤蒂扭曲壞死，引起導(dǎo)管內(nèi)充滿漿液性和（或）血性液體，較大的乳頭狀瘤可全部填充整個(gè)導(dǎo)管[3]。鏡下乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的基本特點(diǎn)是導(dǎo)管上皮和間質(zhì)增生形成有纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)。境界清楚，無纖維包膜，瘤細(xì)胞無異型，排列極性整齊[4]。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于40～50歲婦女[5]，本研究患者平均年齡為（41.65±3.17）歲。本研究乳頭溢液就診者26例，其中乳頭溢血者13例，觸及腫塊者27例，同時(shí)伴乳頭溢液者9例，可見乳頭溢液和觸及腫塊是本病主要臨床表現(xiàn)。IDP病變多好發(fā)于乳腺中央?yún)^(qū)（距乳頭3 cm內(nèi)），本研究50例患者中有36位患者病灶位于中央?yún)^(qū)，共65個(gè)病灶，其中37個(gè)病灶超聲診斷與病理結(jié)果相符合，診斷準(zhǔn)確率為56.92%。超聲圖像典型表現(xiàn)為在擴(kuò)張的無回聲導(dǎo)管內(nèi)，呈現(xiàn)圓形或橢圓形實(shí)性中等回聲結(jié)節(jié)，或不規(guī)則囊性擴(kuò)張的液性區(qū)內(nèi)中等回聲團(tuán)塊。Ⅰ型圖像大部分都很典型，19個(gè)病灶中有2個(gè)誤診。誤診的2個(gè)病灶邊界均欠清晰，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，其中1個(gè)病灶內(nèi)見強(qiáng)回聲。Ⅱ型5個(gè)病灶中有1個(gè)誤診，由于病灶較大，而導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，所以未能準(zhǔn)確診斷。Ⅲ型15個(gè)病灶中有5個(gè)誤診，這些病灶中囊性部分所占比例較小，容易被掃查者忽略。Ⅳ型24個(gè)病灶中有19個(gè)誤診，誤診率最高，因?yàn)槌晥D像上僅表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)塊，與其他病變并無很大區(qū)別。Ⅴ型為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，2個(gè)病灶中有2個(gè)誤診，此型中瘤體過小，超聲顯示欠佳，很容易發(fā)生誤診。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷過程中需注意：①Ⅰ型和Ⅱ型病灶聲像圖表現(xiàn)比較典型，均出現(xiàn)了擴(kuò)張導(dǎo)管和低回聲腫塊這兩大表現(xiàn)，檢查時(shí)沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)管長軸切面掃查或?qū)Φ突芈暷[塊周邊變換切面仔細(xì)探查，不難做出對此病的診斷。本研究病例中誤診的幾個(gè)病灶聲像圖表現(xiàn)不是很典型，這就需要檢查者根據(jù)臨床癥狀多切面仔細(xì)掃查。②Ⅲ型和Ⅳ型病灶聲像圖表現(xiàn)以腫塊為主，而導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯或未發(fā)現(xiàn)，這導(dǎo)致了誤診率的大幅增加。通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，這兩種類型的24個(gè)誤診病灶中，有10個(gè)病灶出現(xiàn)了乳頭溢液或溢血，16個(gè)病灶位于中央?yún)^(qū)，診斷過程中可結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮此病的可能性，提高診斷準(zhǔn)確率。另外，Ⅳ型病灶很容易與纖維腺瘤相混淆。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的前后壁為導(dǎo)管壁回聲，包膜不完整，而纖維瘤為包膜完整，光滑，邊界清，此點(diǎn)可在一定程度上利于鑒別。③Ⅴ型為導(dǎo)管擴(kuò)張型，在檢查中極易誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，本研究中有2個(gè)病灶均誤診，2例患者均出現(xiàn)乳頭溢血，病灶也都位于中央?yún)^(qū)，所以當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，檢查者應(yīng)該沿導(dǎo)管長軸切面追蹤掃查，觀察管腔內(nèi)透聲及管壁有無局部增厚，多切面掃查來排除此病。④本研究中有4個(gè)病灶BI-RADS評分在4類以上，大部分都是Ⅳ型，表現(xiàn)為低回聲包塊，回聲不均，邊界欠清不規(guī)則，血流信號較豐富，其中1個(gè)病灶內(nèi)部還出現(xiàn)了斑片樣鈣化，導(dǎo)致檢查時(shí)誤診。回顧病灶圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些病灶均位于乳腺中央?yún)^(qū)，在檢查時(shí)這一點(diǎn)值得注意。本研究中，患者65個(gè)病灶中有42個(gè)病灶可探及血流信號，血流信號在各型病灶中均有分布，未發(fā)現(xiàn)血流信號的檢測對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分型有幫助。