宮旁組織間插植術在中晚期宮頸癌放療中的應用價值

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(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院婦科，河南 鄭州 450008；2.南陽醫學高等專科學校臨床醫學系，河南 南陽 473000；3.鄭州大學附屬腫瘤醫院病理科，河南 鄭州 450008；4.鄭州大學附屬腫瘤醫院放療科，河南 鄭州 450008)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，發病率僅次于乳腺癌[1-2]。我國每新增宮頸癌患者超過13萬例，給患者家庭和社會均帶來了沉重的負擔[3]。我國宮頸癌發病率較高，且大多一經確診即為中晚期，失去了手術機會，其標準治療方案為外照射聯合腔內近距離放療并同步順鉑化療[4-7]。外照射聯合單純腔內放療治療早期宮頸癌療效顯著，但對中晚期宮頸癌治療有一定局限性。宮旁組織間插植近距離放療可根據腫瘤形態插植，在外照射聯合單純腔內放療基礎上給予宮旁組織間插植近距離放療，即腔內聯合組織間插植，可保證宮頸中心高劑量，同時能適形覆蓋靶區。因為只有提高腫瘤放療劑量才能有效使腫瘤消退，延長患者生存時間及提高治愈率[4-5]。而宮旁組織間插植術聯合腔內后裝放療不僅可顯著提高對腫瘤組織的照射劑量，還可明顯降低對危及器官的放射性損傷，是中晚期宮頸癌新的治療方向，也是近年來研究熱點。本研究選取我院收治的中晚期宮頸癌患者，給予盆腔外照射和宮旁組織間插植聯合腔內后裝放療，并以外照射聯合單純腔內后裝放療作為對照，觀察前者的具體療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年1月期間在我院治療的中晚期宮頸癌患者80例作為研究對象。入選標準[8]:1)具備詳細的臨床病理學檢查資料且分期明確;2)腫瘤尚未遠處轉移;3)排除其他嚴重內科疾病;4)腫瘤直徑2～7 cm;5)無放療禁忌證;6)患者簽署放療同意書并接受入組研究，且患者溝通無障礙；7)首次接受放療；8)KPS評分>70分。排除標準:1)合并嚴重感染;2)合并其他嚴重內科疾病;3)合并其他部位腫瘤;4)宮頸殘端癌;5)不能順利完成所有治療。對符合標準的患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者年齡(42.40±4.11)歲；臨床分期：Ⅰb2期4例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例，Ⅲb期5例，Ⅳb期5例；病理類型：鱗癌29例，腺癌3例，小細胞癌6例，透明細胞癌2例。觀察組患者年齡(41.78±4.02)歲；臨床分期：Ⅰb2期3例，Ⅱb期20例，Ⅲa期4例，Ⅲb期8例，Ⅳb期4例；病理類型：鱗癌30例，腺癌3例，小細胞癌6例，透明細胞癌1例。2組患者年齡、臨床分期和病理類型等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組予盆腔外照射和單純腔內后裝放療。觀察組為盆腔外照射及腔內后裝聯合宮旁組織間插植放療。盆腔外照射應用6 MV-X線直線加速器，進行調強放療，劑量為95%計劃靶體積50.4 Gy，每次1.8 Gy，每天1次，每周5次。腹主動脈旁和盆腔內陽性淋巴結同步加量8～10 Gy。腔內后裝放療采用高劑量率后裝機192Ir放射源及Oneentra master治療計劃系統。單純腔內后裝治療劑量及聯合宮旁組織間插植放療劑量均為36 Gy/6次。每周給予腔內放療1次。觀察組依據腫瘤大小，進行宮旁插植2～5次，即在宮腔內放置金屬管施源器，宮頸3點和(或)9點處各插植1針，劑量為管外20 mm 6 Gy、針外13 mm 8 Gy。所有患者均采用單藥順鉑同步化療，放療開始第1天給予順鉑40 mg·m-1加生理鹽水靜脈滴注，每周1次，共5～6周。所有治療均在8周內完成。

1.3觀察指標比較觀察2組患者的近期療效和不良反應。近期療效的評定標準:完全緩解(CR):腫瘤組織完全消失，且無新病灶發生;部分緩解(PR):腫瘤體積縮小≥50%，且無新病灶發生;穩定(SD):腫瘤體積有所縮小，縮小程度<50%;進展(PD):腫瘤體積無縮小或有新病灶發生。以CR+PR計算總有效率。

2 結果

2.12組患者近期療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較

2.22組不良反應比較2組患者的不良反應均以放射性膀胱炎和放射性直腸炎為主，觀察組治療后各時間段放射性膀胱炎和放射性直腸炎發生率均稍低于對照組，但差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，對于女性健康造成了嚴重的損害，有資料顯示宮頸發病率呈逐年上升趨勢，且逐漸年輕化[9]。放療一直是治療中晚期宮頸癌的有效方法，但仍有相關報道稱，36%～51%的患者治療失敗[10]。中晚期宮頸癌大多宮旁組織侵犯，但因腫瘤周圍正常組織受照射劑量的限制，使常規后裝治療往往造成宮旁腫瘤消退不理想，總有效率下降。然而只有提高腫瘤局部放療劑量，才能更好提高局部控制率，改善生活質量，延長生存時間及提高治愈率。近年來，組織間插植高劑量率后裝放療技術發展迅猛，其不但可有效提高腫瘤區放療劑量，還可為放療前腫瘤合并出血的患者止血，靈活性及適應證廣泛[11]。組織間插植放療是將針狀施源器插入腫瘤間進行照射，其優點在于腫瘤可以直接受到高劑量照射而周圍組織受照劑量明顯降低[12]，國內常用于巨塊型宮頸癌術前放療及復發性宮頸癌的治療，且均取得了較好的效果[13]。

表2 2組患者治療后各時間段主要不良反應發生率比較 n(%)

通常情況下，患者插植放療3次后，腫瘤在2～3周內較快縮小甚至基本消退。本研究中，觀察組近期有效率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，說明宮旁組織間插植聯合腔內后裝放療可以有效縮小腫瘤。本次研究的對象為中晚期宮頸癌患者，其腫瘤體積往往較大，瘤體內血運差，細胞缺氧情況嚴重，中心部位因為缺氧發生壞死、液化、感染等一系列病理改變，導致其對放療的敏感性降低，但宮腔內聯合組織間插植可在一定程度上解決此問題，因其作用位置離腫瘤更近，腫瘤得到的單位放療劑量大大提高。化療的作用機制除抑制腫瘤細胞損傷修復，通過細胞毒性作用減小腫瘤體積外，還與放療起互補作用，兩者作用于腫瘤細胞周期的不同時期，最大限度減小腫瘤。另外，放射線還可以改變細胞膜的通透性，增加鉑類化學藥物進入細胞。因此放療可以更加有效促進化療藥物發揮作用，提高治療的有效率。

本研究中，觀察組和對照組患者的不良反應均以放射性膀胱炎和放射性直腸炎為主，觀察組發生率稍低于對照組，但差異無統計學意義，說明宮旁組織間插植術用于中晚期宮頸癌非常安全。宮旁組織間插植術提高了局部劑量及總有效率，且并未增加周圍危及器官的不良反應。同時在治療中觀察到宮頸腫瘤接受外照射放療后，尤其是腔內放療開始后腫瘤體積縮小明顯，導致子宮位置有一定改變，還有直腸、膀胱及小腸充盈程度的不同，均會使腫瘤受照劑量及危機器官受量的不確定性增加。因此，在以后的臨床工作及研究中，我們應當充分利用圖像引導的精確放療，才能真正實現宮頸癌的精確治療，既能夠提高腫瘤放療劑量達到更好治療效果，同時還能更好保護危及器官。

綜上所述，宮旁組織間插植術治療中晚期宮頸癌療效確切，危及器官不良反應輕，安全性高，值得臨床推廣。但本文觀察病例數不多，隨訪時間不長，還需進一步了解其遠期療效及并發癥。需要注意的是組織間插植需要嚴格無菌操作，操作者應對盆腔解剖結構非常熟悉，才能更好避免因插植導致膀胱、直腸等危及器官的損傷。