96例維持性血液透析患者長期中心靜脈導管生存及其影響因素分析

王 博，孫桂江，于海波，賈 嵐，姜埃利

（天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科，天津 300211）

良好的血管通路是維持性血液透析患者的生命線，盡管NKF-KDOQI指南建議自體動靜脈內瘺作為患者的首選血管通路[1]，但是由于患者血管條件差、心功能較差等種種原因，中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）仍然廣泛應用于血液透析患者。而CVC一旦喪失功能會嚴重影響透析效果，增加患者經濟負擔，甚至威脅患者的生命[2]。目前多數研究關注于CVC置入初期的影響因素，而對CVC長期通暢的影響因素研究較少。本研究通過CVC的長期生存分析，得出可能影響CVC生存的因素，以便通過控制這些危險因素，延長CVC的使用壽命。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2012年1月-2013年12月，于我院初次行CVC植入術的患者96例。納入標準：（1）術后導管功能良好并且能夠作為血管通路進行血液透析治療大于3個月。（2）年齡大于18周歲。（3）術后長期于我中心接受血液透析治療。排除標準：（1）術后3個月內CVC喪失功能。（2）患者死于其他疾病或進行腎移植。其中女性51（53.13%）例，平均年齡（54.97±10.73）歲，原發病：糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎26例，成人型多囊腎13例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病7例，痛風性腎病3例，病因未明6例?；颊呙恐芡肝?～3次，每次4 h。

1.2 觀察指標 從我中心數字化血液透析數據管理庫中獲取患者性別、年齡、原發病、合并癥,以及血紅蛋白、血小板、白蛋白、甘油三脂、總膽固醇、血鈣、血磷等化驗，上述化驗我中心透析患者每月復查1次，甲狀旁腺激素，每3個月復查1次。上述化驗值取自CVC置入時至出現終點事件CVC由于導管內血栓形成或者纖維鞘形成喪失功能拔管或者至研究終點時間4年末為止的平均值。導管相關感染（catheter related infections，CRI）的定義為：導管出口、隧道皮膚紅腫熱痛，炎性分泌物或伴發熱，血白細胞增高，分泌物或血培養病原菌陽性，具有上述情況之一者[3]。

1.3 導管留置及封管方法 留置導管為美國Quinton公司Permcath帶滌綸套(CUFF)雙腔導管或者美國巴德公司的Hemosplit帶滌綸套雙腔導管。經右頸內靜脈，應用Seldinger技術，并采用撕脫型擴張導管置管法。置管后用5 mL注射器反復抽吸動脈端和靜脈端，調整管尖至回血通暢為止，純肝素封管。術后患者取站立位拍胸片，確定導管末端位置。所有患者每周透析2～3次，每次3～4 h，每次血透結束后予純肝素（6 125 U/mL）按導管所標刻度封管。部分患者每2周予尿激酶（10 000 U/mL）按導管所示刻度封管1次。觀察終點為CVC喪失功能拔管或通暢至4年末。

1.4 統計學方法 采用SPASS20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量組間率的比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier方法繪制患者CVC生存曲線，組間生存率的比較采用log-rank檢驗；采用COX模型進一步分析影響CVC生存因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVC的使用情況 CVC1年生存率95.8%，2年生存率86.46%，3年生存率71.86%，5年生存率53.13%，CVC的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

圖1 中心靜脈導管生存曲線Fig 1 Kaplan Meier analysis for CVC patency

2.2 兩組患者一般資料比較 截止研究終點，CVC拔管組與CVC生存組之間的數據比較。兩組之間導管感染比例、糖尿病患者比例、間斷尿激酶封管比例，白蛋白值差異有統計學意義（P＜0.05），具體數值見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between twogroups of patients

2.3 對 CVC的壽命行Kaplan-Meier分析 根據患者是否間斷尿激酶封管，是否患有糖尿病，是否發生導管相關感染來分組對CVC的壽命行Kaplan-Meier分析。結果分別見圖 2（χ2=5.099，P=0.024），圖3（χ2=6.174，P=0.013），圖 4（χ2=9.660，P=0.002）。

圖2 依據是否用尿激酶間斷封管來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 2 Kaplan-Meier analysis for AVF patency：Data based on rokinaseintermittentlyinstead of heparin as a locking solutionversus non-rokinase

圖3 依據是否具有糖尿病來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 3 Kaplan Meier analysis for CVC patency：Data based on DM versus non-DM

圖4 依據是否具發生導管相關感染來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 4 Kaplan Meier analysis for CVC patency：Data based on CRI versus non-CRI

2.4 CVC使用壽命多因素COX回歸分析 見表2。

表2 影響中心靜脈導管壽命的多因素COX回歸分析Tab 2 Multivariate cox regression analysis for influencing factors of CVC life

3 討論

盡管動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的首選血管通路，但是由于種種原因，CVC仍廣泛應用于臨床，有研究表明CVC的使用率高達40%[4],是動靜脈內瘺之外的重要組成部分，而CVC一旦喪失功能會嚴重影響透析效果，增加患者經濟負擔，甚至威脅患者的生命[2]。因此在臨床中發現影響CVC使用壽命的因素，改變可以控制的因素進而延長CVC的使用壽命就顯得尤為重要。

與前人研究一致，筆者研究發現以間斷以尿激酶封管分組，CVC生存時間較長[5-6]。機制可能如下，尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，而后者能夠降解纖維蛋白原凝塊[6]。此外，尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成[7]。雖然多因素分析并未顯示尿激酶封管具有統計學意義，可能與本研究納入的采用尿激酶封管的患者例數較少有關，尚需進一步大樣本的實驗進行研究。

既往研究表明糖尿病患者的CVC使用壽命較短[8-9]，筆者也得出同樣的結論。糖尿病患者CVC使用壽命更短的原因可能是多方面的，首先糖尿病患者血管條件更差，容易形成斑塊以及狹窄，促進血栓形成[8]；其次，研究表明糖尿病患者往往處于高凝狀態，包括凝血因子增加及抗凝血酶Ⅲ減少及活性降低所致內源性凝血途徑激活，血小板膜流動性降低，活性增高，纖溶活性降低[10]；糖尿病患者往往更加容易合并感染等并發癥，造成體內炎癥因子增加，促使血栓形成[2]。

筆者研究發現以CRI分組，兩組患者CVC壽命差異具有統計學意義。COX多因素分析也顯示CRI是CVC生存的危險因素。導管感染發生后，細菌定植于導管局部，形成生物菌膜，影響CVC的功能，同時亦會促使體內多種炎癥因子生成，形成局部微炎癥狀態，進一步打破纖溶凝血系統異常，促進血栓形成[11-12]。

與前人研究一致[13],筆者研究還發現較低的白蛋白是CVC生存的危險因素，機制如下：白蛋白反應患者的營養狀態，低蛋白的患者營養狀態較差，營養不良本身就會促進高凝狀態和免疫抑制，患者處于高凝狀態時容易促進導管血栓的形成[13]；患者處于免疫抑制狀態時，較易并發感染，進一步造成患者處于微炎癥狀態，亦會促進血栓形成，影響CVC的生存時間[7]。

總之，隨著透析患者透析時間的逐漸延長以及高齡透析患者的增加，臨床上使用CVC作為血管通路的患者會越來越多，那么延長CVC的使用壽命就顯得尤為重要。我們可以通過改善患者營養狀態、控制患者血糖水平，避免導管感染，使用生物相容性較好的透析器可以降低患者微炎癥狀態，從而增加CVC的使用壽命。間斷尿激酶封管也是一個可行的選擇。本研究是基于單中心的數據得出的初步結論，尚需多中心大樣本的前瞻性研究進一步證實。