肺腺癌惡性胸腔積液EGFR突變檢測及其臨床意義*

陳軒 李真斌 鄒斌 易向軍

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈上升趨勢，臨床確診病例70%已為晚期，失去手術機會，盡管不斷有新的化療藥物問世，但仍然未突破化療的瓶頸，患者的預后仍較差，5年生存率不足20%。伴隨著分子靶向藥物的成功研發，諸如進口的吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Eriotinib）及我國自主生產的埃克替尼（aiketinib）相繼被批準上市用于治療晚期肺癌。靶向治療是目前腫瘤治療的新策略之一，也給肺癌患者帶來了巨大的希望。2004年，Lynch等[1]和Paez等[2]最先報道肺癌組織中EGFR酪氨酸激酶編碼區基因突變是靶向藥物治療有效的一個重要因素。研究證明EGFR基因突變狀態與靶向藥物的臨床療效密切相關，且EGFR敏感突變陽性者對EGFR-TKI療效好[3-4]。因此，通過EGFR基因診斷可以篩選出合適的患者進行有針對性的靶向治療，從而顯著提高藥物療效。但是肺癌在確診時超過70%患者已為Ⅲ、Ⅳ期，腫瘤組織難以獲取。鑒于此，能否利用腫瘤患者惡性胸腔積液DNA進行晚期肺腺癌腫瘤細胞基因突變檢測[5-6]，從而用于EGFR-TKI靶向藥物療效預測將成為研究熱點。筆者于2015-2017年采用ARMS法檢測肺腺癌患者惡性胸腔積液EGFR突變狀態，突變者給予EGFR-TKI治療，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年10月江西省胸科醫院收治的50例肺腺癌患者的惡性胸腔積液樣本50例，其中男23例，女27例，年齡46～80歲，平均年齡63歲。胸腔積液均中找到腺癌細胞。（1）納入標準：①經胸腔積液細胞學診斷為肺腺癌；②均接受EGFR基因檢測；③臨床分期為Ⅳ期；④30～70歲，PS 0～2分；⑤無重要臟器功能不全；⑥有至少一個可測量的病灶。（2）排除標準：有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、肺部感染、既往接受過化療、合并其他部位原發瘤。該研究已經論理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 采用Qiagen 51304 QIAamp DNA Mini Kit人類DNA提取試劑盒提取標本胸腔積液DNA，然后使用AmoyDx EGFR ADx-EG0X基因突變檢測試劑盒檢測EGFR基因的突變情況。胸腔積液有EGFR基因突變的患者口服吉非替尼（生產廠家：AstraZeneca UK Limited，批號：國藥準字J20070047）250 mg/次，每日一次；或厄洛替尼（生產廠家：上海羅氏制藥有限公司，批號：國藥準字J20070031）150 mg/次，每日一次；或埃克替尼（生產廠家：貝達藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20110061）125 mg/次，每日三次，直到病情進展或者因不良反應不能耐受，患者用藥時均停用全身化療1個月。

1.3 療效評價標準 入組患者于服藥前及服藥后每4周復查胸CT及轉移病灶CT檢查。按照實體瘤療效評價標準，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。客觀緩解（ORR）=CR+PR，疾病控制（DCR）=CR+PR+SD。無進展生存期（PFS）是指患者從首次用藥至觀察到疾病進展或因任何原因死亡的時間間隔（以發生在先的事件計算），在數據截止時尚未進展或死亡的患者，及研究中失訪的患者將以其最后1次腫瘤評價的時期計算。總生存期（OS）指患者首次用藥到由于任何原因死亡，在數據截止日尚生存的患者或在研究中失訪的患者將以其最后1次聯絡的日期作為截尾數值進行分析。

1.4 隨訪 采用電話方式隨訪，36例患者均有隨訪資料，末次隨訪時間2018年6月30日。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學進行分析，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，使用乘積極限法又稱Kaplan-Meier法及Logrank法比較生存時間及生存率，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 惡性胸腔積液EGFR基因突變的檢出結果 在50例肺腺癌患者惡性胸腔積液中檢測到EGFR基因突變36例，突變檢出率為72.0%，在這些突變的樣本中，外顯子19和21突變分別占80.5%（29/36）和 19.5%（7/36）。

2.2 EGFR基因突變與患者臨床特點之間的關系 36例EGFR基因突變患者中，1例患者服藥1周后癥狀緩解，5例患者服藥2周后癥狀緩解，26例患者服藥1個月后癥狀緩解，4例患者無效，臨床有效率88.9%（32/36）。口服靶向藥物1個月后復查CT肺部及轉移灶療效評價，CR 0例，PR 24例，SD8例，PD 4例，客觀緩解率為66.7%，疾病控制率為88.9%。整組中位無進展生存期（PFS）為10.0個月（8.6～11.3個月），EGFR 19外顯子突變和21外顯子突變患者的中位PFS分別為10.0、9.0個月，比較差異無統計學意義（字2=1.548，P=0.213），見圖1、2。整組總生存期（OS）為26個月（23.4～28.5個月），1年生存率57.1%，2年生存率21.4%。EGFR19外顯子突變和21外顯子突變患者的中位OS分別為28.0、21.0個月，比較差異有統計學意義（ 字2=7.585，P=0.006），見圖 3、4。

圖1 36例EGFR19外顯子和21外顯子突變患者無進展生存時間曲線

圖2 36例EGFR突變患者無進展生存時間曲線

圖3 36例EGFR19外顯子和21外顯子突變患者總生存時間曲線

圖4 36例EGFR突變患者總生存時間曲線

2.3 靶向治療的不良反應 對36例胸腔積液EGFR基因突變患者治療中出現的不良反應進行統計，皮疹最為常見44.4%（16/36），其次為腹瀉27.8%（10/36），其他少見的不良反應包括：消化道黏膜炎 11.1%（4/36），食欲減退 8.3%（3/36），乏力5.6%（2/36），咳嗽 2.8%（1/36）等，多數為Ⅰ～Ⅱ度86.1%（31/36），極少數可見Ⅲ度13.9%（5/36），未見Ⅳ度不良反應。見表1。

表1 靶向治療的不良反應 例

3 討論

非小細胞肺癌靶向治療的療效與EGFR的突變狀態密切相關，而且突變基因不同的治療效果也不盡相同[7-9]。因此明確EGFR基因是否突變及突變類型對指導靶向治療有很大的幫助。晚期肺癌患者的診斷主要依據病理活檢和影像學檢查，但晚期肺癌患者已無手術適應證，難以獲取病理組織。盡管可通過經皮肺穿刺術、支氣管鏡等方法獲取到組織，但有時癌組織少，難以用于病理免疫組化及基因檢測。由此可見，盡快找到方便、快捷而又準確的途徑來評價肺癌患者EGFR突變狀態顯得尤為關鍵。惡性胸水是晚期肺癌常見并發癥之一，而且胸腔閉式引流術或胸膜腔穿刺術是行之有效獲取胸腔積液的方法。國外研究報道胸腔積液中腫瘤細胞塊DNA可以檢測到一些癌基因突變，與原發腫瘤組織的基因突變高度相符[6]。國內也有文獻[10]報道在癌性胸水中提取腫瘤細胞DNA，能有效檢出EGFR突變，胸腔積液細胞塊與組織樣本在EGFR基因突變上具有較高的一致性。萬莉娟等[11]發現胸腔積液與腫瘤組織EGFR基因突變的符合率達到80%以上，這兩種標本來源對EGFR檢測的突變比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼均是高效、選擇性的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，抑制肺癌細胞的游走、黏附、侵襲和血管新生，促使肺癌細胞凋亡。這三種EGFR-TKI類藥物均可用于EGFR突變敏感型的非小細胞肺癌的靶向治療，且療效和不良相好似[12]。國內易涵等[13]研究顯示吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼三組藥物治療晚期非小細胞肺癌的客觀有效率分別為66.7%、70.0%和63.3%，比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；無進展生存期分別為0.934、1.079和1.063年，生存曲線比較差異無統計學意義（F=0.001，P=0.999 0），不良反應主要為皮疹、腹瀉。該研究結果與本研究結果相仿（客觀緩解率66.6%，中位無進展生存期為10.0個月，中位總生存期為26個月），值得注意的是：本研究是采用惡性胸腔積液檢測EGFR基因突變狀態，雖然與易涵等[13]采用的組織標本不同，但研究結果卻高度相似，而且本研究還發現EGFR19外顯子突變的患者比21外顯子突變患者在中位生存期上獲益更大，中位OS：28.0個月 vs 21.0個月，比較差異有統計學意義（字2=7.585，P=0.006）。文獻[14]得出更好的結果（中位PFS 14.3個月，中位OS 30.8個月）。EGFR-TKI治療EGFR突變敏感型的非小細胞肺癌患者，不僅療效確切，而且不良反應多可為患者耐受，未見嚴重不良反應發生。在本研究中僅觀察到輕至中度的不良反應，例如皮疹、腹瀉、黏膜炎等，與國內外相關文獻[15-16]報道結果相似。綜上分析初步認為惡性胸腔積液可以作為肺腺癌患者進行EGFR基因突變的檢測標本，進而可預測靶向治療的療效，但仍然需要大樣本的循證醫學證據進一步證實。

以前臨床上EGFR突變最常用的檢測方法是直接測序法，被稱為檢測基因突變的“金標準”，能明確目的片段中每一個堿基狀態，但也有不足之處，其測序圖譜有時令研究者很難做出準確判斷。伴隨著基因測序技術的發展，諸如突變擴增阻滯技術（ARMS法）等更先進技術運用于臨床基因測序。有研究證明，ARMS法操作簡單，突變檢出率高于直接測序法[17]。而且上海市肺科醫院的任睿欣等[18]研究顯示：ARMS法檢測NSCLC微小標本（CT引導下經皮肺穿刺活檢標本，支氣管內超聲引導下針吸活檢標本，淋巴結針吸活檢活檢標本，支氣管鏡活檢標本以及胸腔積液等）也能獲得較高的EGFR突變檢出率，對于晚期肺癌難以取得大標本的患者，微小標本可代替大標本用于臨床EGFR突變檢測，豐富了晚期肺癌患者基因檢測的取材途徑及方法。本研究采用ARMS法對50例肺腺癌惡性胸腔積液進行了EGFR基因突變檢測，突變者36例，突變檢出率為72.0%，更好地指導了臨床靶向用藥，減輕了患者的痛苦，取得了較好的療效。現今二代基因測序技術高通量測序技術（NGS法）已經逐漸運用于臨床，具有更高效的靈敏度，使得可以抽取靜脈血用于檢測基因突變，且檢測率與運用胸腔積液的檢出率相當[19]，文獻[20]顯示外周血與病理組織切片EGFR基因檢測結果一致性較好，使得外周血基因檢測有可能成為臨床無法取得病理組織標本患者的替代選擇，方便了基因檢測的取材，更好地造福了患者。