肝內膽管細胞癌行動態螺旋CT掃描進行診斷的價值*

侍作亮 邱正才 藍春雨

肝內膽管細胞癌是作為原發性肝癌疾病組織學類型之一，肝內膽管細胞癌惡性程度較高，臨床癥狀以及實驗室檢查當中往往特異性較低，肝內膽管細胞癌的治療效果以及預后相對較差[1-4]。因此對肝內膽管細胞癌的早期準確診斷于當前臨床診治中具有非常重要的意義[5-8]。目前，影像學檢查以及對相關腫瘤標志物（CA125、CA19-9以及CA242等）檢測是該病臨床診斷當中常用來確診的方法。隨著醫學技術的不斷進步，針對膽管細胞癌的相關研究報道不斷更新，但當前仍存在部分病例的診斷表現較復雜，在實際診治工作當中，對于肝內膽管細胞癌的診斷仍存在個別誤診現象[9-11]。本研究通過選取本院收治的30例肝內膽管細胞癌病例作為研究對象，探究肝內膽管細胞癌應用螺旋CT動態掃描的結果以及相關臨床表現特點，提高對肝內膽管細胞癌的螺旋CT及臨床癥狀表現的進一步認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年8月間本院收治的30例經手術病理證實為肝內膽管細胞癌患者作為本次研究對象，其中包括男16例，女14例；年齡33～69歲，平均（58.2±4.7）歲；病程27 d～9年，平均（11.5±4.2）個月。患者的臨床表現包括：右上腹部脹痛22例，右側腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黃疸伴皮膚瘙癢6例，發熱畏寒5例，體型消瘦11例。納入患者進行手術切除，術中切下樣本送實驗室檢查，病例均經病理組織學證實肝內膽管細胞癌[12-14]。本次納入對象均排除合并存在其他惡性腫瘤、危重期患者以及存在精神疾病患者，未發現存在對比劑反應或其他檢查禁忌證。納入對象均簽署知情同意書，且研究經院倫理委員會的批準通過。

1.2 影像學CT檢查 納入全部病例均予以CT平掃以及CT動態增強掃描進行檢查。采用掃描儀選擇GE Optima 64排CT掃描儀，對病例上腹部予以連續性掃描，對平掃的層厚、層距均設置為10 mm，對增強掃描的層厚、層距均設置為7 mm，掃描的螺距設置為1.00。通過應用高壓注射器，對病例進行非離子型對比劑（取碘海醇，規格：300 mgI/mL）注射，其中單人注射總量不超過100 mL，設置注射的速率在（2.3±0.2）mL/s，對所有病例行三期掃描。延遲掃描時間設置：動脈期取30 s，靜脈期取60 s，延時期取3～5 min。將所有掃描數據上傳至計算機，進行數據整理后由本院醫學影像科兩名高年資醫師分別進行閱片觀察，對存在異議的案例進行討論后確認影像檢查結果。

1.3 其他檢查方法 20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查、10例予以腫瘤標志物CA125、CA19-9以及CA242的表達水平檢查。

2 結果

2.1 臨床診斷結果 30例病例中，合并有肝內膽管結石10例（33.33%）；存在膽囊切除術史、膽管探查手術史者8例（26.67%）；乙肝檢查結果陽性患者5例（16.67%），陰性25例（83.33%）；20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查結果均提示陰性（100%）；10例予以腫瘤標志物CA125、CA19-9以及CA242的檢查結果顯示3例腫瘤標志物的水平均有顯著提高。其中，CA125檢測水平為（53.7±4.1）U/mL，正常值37 U/mL；CA19-9檢測水平為（68.3±4.5）U/mL，正常值35 U/mL；CA242檢測水平為（52.1±4.7）U/mL，正常值35 U/mL。

2.2 CT檢查表現結果 30例患者中，27例顯示存在腫塊，且病灶直徑3～12 cm，其中病灶的直徑超過8 cm共有12例，直徑低于8 cm病灶共有15例。腫瘤部位顯示，13例位于肝左葉（左內葉5例、左外葉5例、跨內外葉生長3例），11例位于肝右葉（右后葉7例、右前葉4例），2例位于肝門區、1例為多發病灶，另3例患者均未見明顯腫塊，CT檢查主要表現肝內膽管發生輕度擴張。平掃腫塊顯示為稍低或低密度，且掃描邊界欠清晰。經CT動態增強掃描提示，8例不具有典型性表現，包括1例腫塊向肝外生長并侵犯到左腎上腺區、2例多發病灶、3例掃描中出現輕度不均勻強化且膽管未見有擴張的表現、2例掃描中未見明顯腫塊存在且伴有肝內膽管出現輕度擴張的表現。同時，經CT動態增強掃描還提示22例具有典型性表現，其中包括16例在動脈期周邊表現出輕度的強化，靜脈期、延時期則均表現出向心性的強化或呈分隔樣、結節樣強化，病灶內以及病灶的周圍膽管均有擴張的表現；6例動脈期病灶周邊呈現出環狀、花邊樣的強化表現，靜脈期、延時期強化，并于病灶的中心有大片低密度的壞死出現，且未見強化表現。見圖1、2。

圖1 早期病灶有輕度強化

圖2 早期病灶周邊為環形強化

3 討論

3.1 病機病理分析 肝內膽管細胞癌的發病機理在當前尚未完全明確，但多數研究者經臨床研究后均認為，此類疾病的發病與患者存在肝內膽管結石并長期受感染、存在先天性膽管囊腫疾病與膽管相關炎癥癥狀等有關。病例因受到膽管結石、膽管相關炎癥的長期刺激，導致其膽管上皮表現出各類不典型增生情況，該病變情況通常也被認為是肝內膽管細胞癌的一個重要癌前病變形式[15]。本次納入30例患者中，合并有肝內膽管結石10例，提示肝內膽管細胞癌的發生與肝內膽管結石具有一定關聯性。依據日本肝癌研究組織所提出的肝內膽管細胞癌分類方法，可將其分成管壁浸潤型腫瘤、腔內生長型腫瘤、腫塊型腫瘤等類型。

3.2 影像學檢查表現分析 腫塊型表現是肝內膽管細胞癌常見的一種表現類型，CT檢查中該病最常見的表現是肝內存在不規則、類圓形的低密度腫塊表現，掃描邊界欠清晰，在腫塊的周圍存在有一定數量的子灶或者衛星灶[16-18]。該病早期應用螺旋CT動態增強掃描可發現腫塊的周邊呈厚薄不均的輕、中度強化帶，且在病灶的中央多數未見強化表現；或有個別掃描出現輕度的片狀以及索條狀強化表現，隨著掃描時間的不斷延遲，病灶中央的強化表現也逐漸變得明顯。該表現的病理學基礎是在肝內膽管腫瘤的周邊部分，該部分結構是由腫瘤細胞與個別的纖維組織所組成。在肝內膽管腫瘤邊緣部，血管的數量相對較多；而病灶中心的延遲強化表現則主要受中心纖維組織所影響。在病灶內以及病灶周圍的膽管發生擴張是作為肝內膽管腫瘤的典型征象。本研究的30例病例中，16例（53.33%）存在上述的典型表現。該研究結果與其他同類文獻報道的結果相一致。通常情況下，肝內膽管擴張的發生原因是因病灶壓迫或侵犯肝門膽管部位或淋巴結轉移壓迫導致。延遲強化的病灶中有擴張膽管的現象發生，則可認為存在膽管細胞癌[19]。肝內膽管細胞癌患者的影像學表現中，存在腫瘤的邊緣呈環形或結節狀的強化，且中心出現大片低密度的壞死區，無強化的另一種表現[20]。該表現的病理學基礎是因肝內膽管腫瘤作為少血供腫瘤之一，在腫瘤中心往往會因缺血導致出現了大片的壞死現象，同時在腫瘤內含有大量的纖維間質結構，該兩類物質在腫瘤的邊緣處以結節狀、環形的形式分布。因此，在螺旋CT動態增強掃描中可表現為腫瘤的周邊環形、結節狀的強化表現。通常情況下，中心壞死見于直徑相對較大的病灶當中，在本研究涉及的30例病例中，病灶直徑3～12 cm，其中病灶的直徑超過8 cm共有12例，且8例病灶的中心可見壞死征象。對于直徑低于8 cm病灶共有15例，CT掃描中均未見明顯的壞死征象，結合研究的結果提示，當腫瘤直徑較大時，其中心病灶往往更容易發生壞死的征象。

膽管細胞癌螺旋CT增強掃描顯示的不典型表現主要為腔內生長型、管壁浸潤型等少見類型：（1）腔內生長型腫瘤在病理表現上主要為乳頭狀的腺癌，經CT掃描檢查后主要表現出肝內膽管擴張現象，對于此類型腫瘤的纖維成分相對較少，無延遲強化的征象表現。對于部分直徑＜1 cm的腔內腫塊，通過CT掃描檢查難以進行顯示，對于直徑＞1 cm的部分腫塊，多數可見到擴張膽管內的小結節樣高密度灶。且在個別病例的擴張膽管內充滿乳突狀小結節，也可導致擴張的膽管經CT掃描檢查后呈現出高密度的征象改變。此外，少數腫瘤也能導致大量的黏液分泌，從而阻塞膽管，經CT掃描檢查后顯示，膽管內表現出高度的擴張。（2）管壁浸潤型腫瘤在影像學掃描結果的表現以及病理學表現上，均與肝門膽管癌Klatskin瘤的表現相同，管壁浸潤型腫瘤區別于Klatskin瘤僅在于發生的部位上。經CT掃描檢查后顯示，因極小病灶所導致的肝內膽管表現出明顯的擴張，且擴張的膽管易表現低密度的征象，該征象表現與腔內生長型腫瘤所致的膽管擴張現象存在有一定的差別，腔內生長型腫瘤所致膽管的擴張主要是由于膽管內含黏液成分影響，因此可表現為高密度的征象。本研究有3例患者未見有明顯的腫塊存在，主要表現肝內膽管發生輕度擴張，經手術檢查示2例為管壁浸潤型的膽管細胞癌，1例為腔內生長型的膽管細胞癌。

3.3 臨床診斷以及腫瘤標志物檢測分析 肝內膽管細胞癌在臨床上起病較為隱匿，往往發現時惡性程度高，該病且多發于高齡患者，中年群體的發病者相對較少見。肝內膽管細胞癌在發病早期往往無明顯癥狀表現，多數出現疲勞、不適以及消化不良等不具備特異性的癥狀，肝內膽管細胞癌晚期，患者往往可表現為體重下降、腹痛以及腹部腫塊等。本研究納入的30例患者平均年齡（58.2±4.7）歲，臨床表現包括：右上腹部脹痛22例，右側腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黃疸伴皮膚瘙癢6例，發熱畏寒5例，體型消瘦11例。在臨床癥狀表現以及年齡結構方面均符合該病的發病規律。對于肝內膽管細胞癌的發病相關因素主要包括膽管疾病、炎癥性的腸病、肝內膽管結石、先天性膽道疾病或寄生蟲感染等。肝內膽管細胞癌的發病與肝炎、肝硬化等疾病未存在明顯的相關性。此外，有研究者提出，對于存在反復發作現象的肝內膽管結石病例，通過應用影像學檢查方法未能發現有明顯的占位病變時（病灶＜1 cm或無病灶存在），需進一步行血清學或膽汁內的腫瘤標志物測定（主要包括測定CA199以及CEA等），該檢測手段的應用有助于對此類疾病進行早期確診并可避免漏診[21]。黃元亮[22]研究提示，原發性肝癌發病與存在乙型肝炎病毒感染癥狀具一定的相關性，AFP是作為原發性肝癌早期診斷的一個較為有效的指標，在對肝細胞癌的臨床診斷當中，AFP陽性檢出率超過70%。有研究提示，對于肝內膽管細胞癌，檢測AFP陰性率超過90%[23]。本研究乙肝檢查結果陽性患者5例，檢查陰性25例；20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查結果均提示陰性，對于肝內膽管細胞癌的檢測與肝細胞癌存在明顯的差別。臨床上對于膽管細胞癌早期的診斷相對困難，除了通過該病的臨床癥狀表現結合影像學檢查，對相關的腫瘤標志物進行檢測也能有效診斷。目前，在臨床上應用對膽道系統腫瘤的檢查，主要的腫瘤標志物包括CA19-9、CEA、CA125以及CA242等相關成分檢測。需注意的是，盡管對腫瘤標志物指標的檢測能較好診斷腫瘤疾病，但指標相對缺乏特異性與敏感性。CA242是參與到唾液酸化的一種糖脂類抗原物質，CA242對于梗阻性黃疸良、惡性的鑒別診斷以及其他腫瘤的鑒別診斷具有一定的價值。CA19-9是含黏液成分的一種大分子糖蛋白物質，臨床研究提示在腫瘤細胞當中均可存在CA19-9的抗原表達，當前臨床上主要將其用于對胰腺以及膽道腫瘤等的實驗室檢查項目當中。對CA19-9的檢測往往敏感性較高但卻特異性相對不強，而CA242的檢測則敏感性較低但特異性高，腫瘤標志物的單獨檢測往往難以取得較高的成效，而通過聯合多種腫瘤標志物進行檢測，則可有效提高對膽管細胞癌診斷敏感性以及特異性。本研究中10例病例予以腫瘤標志物CA125、CA19-9以及CA242等的檢測，結果提示3例腫瘤標志物的表達水平均有顯著提高，該結果也提示對于腫瘤標志物的檢測可協助診斷肝內膽管細胞癌。

綜上所述，對于肝內膽管細胞癌診斷應用多層螺旋CT動態增強掃描的表現具有特征性，通過結合對腫瘤標志物檢測以及臨床癥狀表現等，能對肝內膽管細胞癌進行準確診斷。