血清D-D與危重評分對重癥患兒預后的預測價值分析

葉韶勤

危重癥患兒在兒科病房中較多，而在兒科重癥監護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）更尤為常見[1]。危急重癥（Critical emergency）是指患者的臟器功能衰竭，是多種緊急、瀕危的病癥總稱，包括腦功能衰竭、呼吸衰竭、休克、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭等方面[2]。針對此類患者應盡快采取科學有效的醫療救助和合理護理措施，否則可能會導致患者的身體遭受嚴重的損害甚至可能導致患者快速死亡。小兒危重癥可能隨著患兒的原發病不斷惡化而惡化，出現進行性的多器官功能喪失，如呼吸和循環功能惡化，最終導致多器官衰竭、呼吸心跳停止而死亡[3]。有研究表明，因為兒童的身體發育尚未完成，機體防御能力尚不完備，且危重癥發病急驟，兒童不能有效地配合醫師進行治療，使得危重癥患兒的死亡率一直保持在較高的水平[4]。在發病的早期，由于患兒的臨床癥狀、生命體征缺乏典型特征，臨床醫師往往不能第一時間準確的做好診斷，耽誤了患兒寶貴的搶救時間，導致病情惡化[5]。因此，只有針對危重癥患兒進行準確地早期診斷和科學及時的治療干預，才能保證患兒的生命健康安全，才能提高危重癥患兒的存活率[6]。故選取一種或多種迅速、科學以及穩定的指標，針對危重癥患兒采取行之有效、全面客觀的診斷和預后評價，是兒科危重癥監護病房在對患兒治療監護期間應該著重解決的問題[7]。本文通過對危重癥患兒在24 h內的小兒危重病例評分（Pediatric critical illness score，PICS），聯合血清D-D二聚體（Serum D-D dimer，D-D）水平作為參考指標，針對患兒的預后效果進行統計學分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院PICU進行治療監護的99例患兒作為本次的研究對象，根據小兒危重病例評分對上述患兒進行分組，分別為普通組（PICS＞90分），危重組（70分＜PICS＜90分）以及極其危重組（PICS＜70分），評分內容和標準見參考文獻[8]。其中普通組32例，男22例（68.75%），女10例（31.25%）；年齡為1～14個月，平均（10.50±3.86）個月。危重組46例，男29例（63.04%），女17例（36.96%）；患者年齡為1～15個月，平均（9.26±4.56）個月。極其危重組21例，男14例（66.67%），女7例（33.33%）；年齡為2～16月，平均（11.81±3.44）個月。全部患兒中，Ⅱ度喉梗阻3例，Ⅲ度喉梗阻2例，病毒性腦炎6例，喘息性支氣管肺炎6例，低鉀血癥1例，癲癇1例，癲癇持續狀態7例，肺挫傷2例，化膿性腦膜炎1例，吉蘭-巴雷綜合征1例，急性溶血性貧血1例，急性胃腸炎1例，急性支氣管炎1例，驚厥持續狀態10例，顱底骨折1例，顱內出血（非創傷性）1例，溺水2例，膿毒性休克2例，膿毒血癥5例，社區獲得性肺炎23例，糖尿病酮癥酸中毒1例，哮喘持續狀態2例，嚴重膿毒血癥2例，溴敵隆中毒1例，糖尿病酮癥酸中毒1例，捂熱綜合征1例，下肢二度燒傷并感染1例，心內膜彈力纖維增生癥1例，頭部外傷1例，支氣管肺炎10例，重度貧血1例，陣發性室上性心動過速1例。三組患兒年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到了倫理委員會的批準，并且患兒或者患兒家屬知曉本次研究并簽署了知情同意書。納入標準：患兒年齡大于28 d；患兒臨床資料完整[9]。排除標準：慢性疾病的危重狀態；存在精神障礙的患兒；合并其他惡性腫瘤的患兒；存在其他有礙觀察預后效果的疾病；未獲得監護人批準的患兒。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，（1）針對上述標準入選的研究對象，按相應的要求記錄他們的各項基本資料，包括姓名、性別、年齡、家屬聯系方式、住院時間、兒科重癥監護病房的居住天數、主要診斷結果、住院號以及轉歸情況；（2）所有的研究對象在入院一天之內完成采集血樣的操作并將樣品送至本院化驗中心及時檢驗，項目包括血常規檢查，血清D-D二聚體水平檢查等。采用武漢明德生物科技股份有限公司生產的QMT8000免疫定量分析儀及其配套的D-二聚體（D-Dimer）檢測試劑盒進行血清D-二聚體水平檢驗，檢測原理是免疫層析法[10]。（3）記錄患兒24 h之內的各項評分指標[11]，包括心率（次/分）、血壓：收縮壓[kPa（mm Hg）]、呼吸（次/分）、動脈血氧分壓[kPa（mm Hg）]、血pH、血鈉濃度（mmol/L）、血鉀濃度（mmol/L）、血肌酐（pmol/L）、血尿素氮（mmol/L）、血紅蛋白（g/L）以及胃腸系統出血和麻痹狀態等。進而根據中華醫學會兒科學會急診學組的小兒危重評分標準評分，判斷患兒病情的危重程度。

1.3 觀察指標及評價標準 計算三組患兒的轉歸情況即臨床治療的好轉率，并比較分析三組得到的結果。患兒的轉歸情況分為好轉（轉普通病房或上級醫院）、未愈（轉上級醫院或自動出院）以及死亡出院三種。采用Pearson系數法判斷血清D-D二聚體與PICS之間的相關性并分析結果。

1.4 統計學處理 本次研究得到的數據資料均使用SPSS 23.0軟件進行數據分析和處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，計數資料采用字2檢驗，非正態分布數據資料采用四分位間距表示，即M（P25，P75），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的臨床轉歸情況比較 普通組、危重組與極其危重組的好轉率相比，差異均有統計學意義（字2=4.93、4.48，P＜0.05），而危重組與普通組之間的好轉率比較差異無統計學意義（字2=0.16，P＞0.05），見表 1。

表1 三組患者的臨床轉歸情況比較

2.2 三組患兒的PICS和D-二聚體水平比較 普通組、危重組與極其危重組的PICS平均值相比，差異均有統計學意義（t=4.32、4.07，P＜0.05），危重組與普通組之間的PICS平均值比較差異有統計學意義（t=20.44，P＜0.05）。普通組、危重組與極其危重組的D-D二聚體水平相比，差異均有統計學意義（t=-8.35、-7.39，P＜0.05），見表 2。

表2 三組患兒的PICS和D-二聚體水平比較

2.3 PICS與血清D-D二聚體水平相關性分析 使用SPSS 23.0軟件中Pearson系數法對PICS與血清D-D二聚體水平的相關性進行分析。結果顯示，D-D二聚體與危重評分之間具有極強的負相關性，相關系數（r=-0.546，P＜0.05）。

3 討論

小兒各種危重癥，如病毒性腦炎、顱底創傷及癲癇持續狀態都可能引起患兒的全身性炎癥反應，如果不能正確地采取醫療處理，則可能發展成患兒的多器官衰竭，從而導致死亡，加重醫患矛盾[13-15]。PCIS是我國兒科使用最廣泛的一種評分方法，分值越低則衰竭的器官越多[16-17]。D-D二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶的降解作用下產生的特異性纖維蛋白，反映了凝血酶的數量和活性，對醫師的治療方法具有指導意義[18]，有研究表明高濃度的D-D可能提示治療效果會較不理想[19-20]。本文從PICS聯合D-二聚體的角度預測危重癥患兒的預后效果，結果發現極其危重組的好轉率與普通組、危重組存在明顯差異，提示PICS與預后效果存在顯著的相關性，PICS越低患兒病情越危重，而預后效果越差。而PICS與D-D有著明顯的負相關性，這也意味著D-D水平越高，患兒的預后效果會越差。綜上所述，采用PICS聯合D-D評價患兒病情并預測其預后效果，可以指導醫師及時采取相應的干預措施，改善患兒的病情，提高患兒的好轉率，有效地改善了患兒預后。