脾次全切除與脾切除在治療肝硬化門靜脈高壓癥的對比研究*

胡軍 段浩清 呂玉良 李紹員 羅俊峰

近年來隨著對脾臟生理功能的深入研究，保脾手術日益受到重視，目前主要用于外傷、良性腫瘤病變[1]，而肝硬化門脈高壓癥行脾次全切除術報道較少，主要是風險高，難度大。本科采用脾次全切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門脈高壓癥，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。回顧分析本院2012年1月-2017年12月肝硬化并門靜脈高壓失代償期患者60例，根據不同處理方式隨機分為兩組，每組各30例，觀察組采用脾次全切除+賁門周圍血管離斷術，對照組采用脾切除+賁門周圍血管離斷術。納入標準：肝硬化門脈高壓癥、脾腫大脾亢診斷明確；胃鏡檢查胃底靜脈中-重度曲張；肝功能A或B級。排除標準：肝功能C級，肝惡性腫瘤，急診手術，合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、糖尿病者。

1.2 方法 觀察組患者全麻，取左肋緣下斜切口入腹，經胃網膜右靜脈置管測門靜脈壓力，分離顯露脾動脈主干并結扎，游離脾胃韌帶和脾膈韌帶，保留脾結腸韌帶，將脾托出到切口。在脾門處將脾上、中極的血管分支小心分離顯露并結扎，注意保留脾臟下極血管，左手壓迫脾切緣控制出血，沿著脾表面出現的缺血線用電刀切開，殘留脾臟創面電凝止血，保留殘脾10 cm×5 cm×4 cm，2-0微蕎連續縫合殘脾斷面止血，殘脾固定于網膜防止扭轉，然后行賁門周圍血管離斷，脾窩放置引流管。對照組行全脾切除，其余與觀察組相同。

1.3 觀察指標 觀察記錄手術時間、出血量、住院時間、并發癥等，術后注意觀察引流管，術后第10天比較兩組免疫指標、血小板和白細胞計數變化。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男18例，女12例；年齡24～69歲，平均52.17歲；脾1度腫大3例，2度腫大17例，3度腫大10例；肝功能A級18例，B級12例。對照組男17例，女13例；年齡27～67歲，平均51.37歲；脾1度腫大3例，2度腫大15例，3度腫大12例；肝功能A級16例，B級14例。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療一般情況比較 兩組患者治療期間無死亡及大出血，順利出院。觀察組1例術中殘脾缺血行脾切除，其余均成功行脾次全切除術，3例出現并發癥，其中1例左膈下積液，2例輕度腹水，經對癥治療好轉，無脾梗死和脾膿腫。對照組6例出現并發癥，其中1例左膈下積液，3例輕度腹水，2例門靜脈血栓形成，經對癥處理好轉。觀察組并發癥發生率比對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪3個月，無消化道出血及再入院患者，復查彩超殘脾見血流信號。兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.3 兩組手術前后白細胞和血小板比較 兩組術前血小板和白細胞比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后白細胞、血小板比術前有升高，且對照組顯著高于觀察組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組治療一般情況比較

表2 兩組手術前后白細胞和血小板改變[×109/L，（s）]

表2 兩組手術前后白細胞和血小板改變[×109/L，（s）]

組別 白細胞計數血小板計數治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=29） 3.43±1.32 9.61±1.89 8.722 0.000 52.33±19.02 275.12±40.18 10.123 0.000對照組（n=30） 3.29±1.24 14.03±2.01 5.561 0.000 52.73±16.24 439.61±50.13 8.324 0.000 t值 0.287 3.143 0.222 4.102 P值 0.776 0.009 0.826 0.000

2.4 兩組免疫指標比較 兩組患者術前CD3+、CD4+、IgM比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者均有所降低，但對照組下降更明顯，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后免疫指標比較（±s）

表3 兩組手術前后免疫指標比較（±s）

組別 CD3+ CD4+ IgM（g/L）觀察組（n=29） 術前 58.3±3.5 35.7±19 1.2±0.2術后 53.2±2.6 30.8±2.9 1.1±0.1對照組（n=30） 術前 58.5±4.1 36.0±3.2 1.3±0.2術后 41.9±3.3 25.1±3.8 0.7±0.1 t值（兩組術前） 0.682 0.853 0.535 P值（兩組術前） 0.500 0.400 0.616 t值（兩組術后） 3.022 3.199 3.171 P值（兩組術后） 0.005 0.004 0.003

3 討論

肝硬化并門脈高壓癥手術目的是預防和治療上消化道大出血，消除脾亢[2]。既往術式主要是脾完全切除+斷流術或分流術[3]。通過斷流術可以阻斷食管胃底曲張靜脈的血供而止血，但常因再形成側支循環，有一定的再出血率；分流術則減少肝血流量，加重肝功能損害，誘發肝性腦病[4]。文獻[5]表明脾亢時脾臟血流量占門靜脈60%～70%，切除脾臟能明顯降低門靜脈壓力，消除脾亢，但喪失脾臟免疫功能，導致并發癥增加。保留部分脾臟，既解決脾亢，又保留其免疫功能，是更為有利的選擇[6]。然而患者術前血小板減少，凝血功能障礙[7]，加之殘脾出血和梗死風險方面的顧忌，存在一定風險[8-10]，因此尚未得到普及。

本研究觀察組30例患者，成功實施脾次全切除29例，成功率96.7%，術后無大出血及脾梗死等發生，這與術中適當的處理有關。脾臟血管的葉、段性分布的特點，為脾部分切除提供了形態學基礎[11]。術中靠近脾門分離結扎擬切除脾臟部分的血管，保留脾結腸韌帶完整，避免損傷脾下極的血管，以保證殘脾血供，通過脾臟表面缺血線指導切除。術者適當擠壓擬保留的脾臟斷面減少出血，但需避免捏碎脾組織，保留約10 cm×5 cm×4 cm即可，不宜過大或過小[12]。斷面連續縫合可降低術后出血風險。本研究中觀察組雖然出血量比對照組稍多，手術時間稍長，但差異無統計學意義（P＞0.05），住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但并發癥發生率更低（P＜0.05）。隨訪3個月未發生消化道再出血，殘脾無壞死，提示脾次全切除與脾切除一樣是安全的，并且可以降低并發癥發生率，這與國內其他研究一致[13]。手術結束前再次檢查脾臟血運，如血運欠佳，則果斷切除殘留脾臟。本組1例患者殘脾缺血，考慮進入下極的血管破壞過多有關，但因及時發現，沒有造成不良后果。

本研究中兩組患者術后白細胞、血小板計數均較術前明顯升高，比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明脾次全切除可以消除脾功能亢進，國內相關研究也得出了類似結論[14]。觀察組血小板接近正常值，而對照組血小板較正常值明顯升高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。血小板升高本身不具有明顯的破壞性，但它所導致的門靜脈血栓則對機體可能造成致命性的影響[15-16]。觀察組無門靜脈血栓事件發生，對照組出現2例門靜脈血栓，考慮與血小板升高有關[17]。全脾切除后，因血小板破壞減少，導致機體處于高凝狀態[18]，保留部分脾臟有助于減少圍手術期血小板過于升高以及由此造成的不良后果。

T淋巴細胞是免疫監視系統中的主要功能細胞，CD3+、CD4+是T淋巴細胞主要標志物；IgM主要來源于脾臟，可以反映體液免疫。脾臟是人體重要的免疫器官，是免疫應答發生的重要場所。本研究中手術后兩組患者免疫功能均有所降低，但術后觀察組CD3+、CD4+和IgM明顯高于對照組（P＜0.05），提示全脾切除后機體的細胞免疫和體液免疫功能降低更為顯著。通過保留部分脾臟，比全脾切除可以維持或改善部分免疫功能[19]。國內謝鵬舉[20]研究也提示保留部分脾臟可以有效維持患者免疫功能，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，脾次全切除聯合離斷術治療肝硬化并門靜脈高壓癥，手術安全有效，而且保留了部分免疫功能，近期效果滿意，需進一步觀察研究遠期療效。