殘胃食管癌患者應用帶蒂空腸食管高位吻合手術治療的可行性探討

林招賢 朱立桓 黃建源

食管癌是臨床上很常見的胸部疾病，外科手術是比較有效的治療手段[1]。殘胃狀態下食管癌稱為殘胃癌，主要是對十二指腸、胃部良性病變進行大部分胃切除手術5年后在食管處發生后的癌變[2]。臨床上治療殘胃食管癌多進行空腸、結腸代食管術以及殘胃切除手術等。以上的方法操作手法均較為復雜，并且對患者造成的創傷比較大，發生并發癥的概率比較大[3]。本院在殘胃食管癌的治療過程中，應用帶蒂空腸食管高位吻合手術治療，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2013年4月本院收治的殘胃食管癌患者107例。納入標準：患者在術前均經過檢查確診為殘胃癌；患者手術耐受程度都較好；患者均無重大器官疾??；患者均同意支持此次研究。排除標準：腫瘤直徑超過10 cm的患者；腎臟功能不全的患者。按照手術方法不同將其分為對照組37例和研究組70例。并且此番研究通過了醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用結腸代食管術。切口選擇為腹部正中與胸后外側，不要將肋弓切斷。在進行手術前要對腹腔內的粘連情況進行檢查，有粘連則進行分離，對結腸邊緣血管、左結腸、中結腸發育情況、腸道病變情況進行重點檢查，確定供血管、移植結腸段[4]。后進行開胸將食管分離，將食管裂孔進行分離后上提賁門部，有效清除賁門周圍的淋巴結，在賁門的下方用閉合器將其切斷。將食管向上分離到弓下或者是胸頂，同時有效清除縱隔淋巴結。在擬定的食管切斷處進行荷包縫合，后將釘砧放入。將橫結腸以及附近的邊緣弓、中結腸動脈進行切斷，將結腸進行量取后在其下方約5 cm處切斷降結腸以及附近的邊緣弓。之后進行降結腸-橫結腸端端吻合術，松解移植段結腸系膜，將殘胃前壁與移植段結腸遠端進行端側吻合，把移植段結腸近端經胸骨前拉至頸部，后在弓下行食管-結腸頸部端側吻合，將結腸斷端進行閉合后包埋[5-6]。關閉腸系膜裂孔，將胃腸減壓管置入到殘胃當中，將鼻腸管放置到空腸輸入段或者是進行空腸穿刺造瘺。

1.2.2 研究組 應用帶蒂空腸高位吻合。采用右前外側切口及腹部二切口，頸部切口備用[7]。（1）開胸：右前胸入路，解剖探查食管腫瘤可切除，清掃縱隔各組淋巴結，斷奇靜脈弓，置入美外25＃吻合器，準備吻合[8]。（2）開腹：游離屈氏韌帶，暴露空腸，觀察空腸動脈情況。據觀察，每例患者空腸動脈弓分支情況均有所不同。有部分患者只需切斷1支血管即能獲得足夠空腸段，而部分患者需切斷3～4支空腸動脈分支才可保證足夠的靶空腸段[9]。斷血管前使用血管夾預先夾住待切斷血管分支，觀察夾閉后血運情況。也可使用帶子測量食管和空腸間的距離[10]。（3）切斷靶空腸動脈，保留數支空腸動脈，經膈食管裂孔將空腸自腹腔拉至胸腔，注意防止空腸系膜及血管扭轉，行食管-空腸美外25#吻合器吻合，空腸端閉合器閉合切斷包埋，置空腸營養管，理順腸管[11]。其中研究組有5例患者因腫瘤上切端陽性而行食管空腸頸部吻合。左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離切斷左側甲狀腺脈中靜脈，顯露左喉返神經，清掃周邊淋巴結。頸部食管切斷，置入吻合器[12]。游離胸骨前皮下隧道，空腸拉至頸部，行吻合器吻合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術時長、術中出血量、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長。（2）比較兩組反流癥狀、喉返神經損傷、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥發生情況[13]。（3）比較兩組術后1、3、5年的生存率。（4）比較兩組術后6個月的生存質量，應用生存質量測定量表簡表（FWHOQOL-BRE）評估，主要包括環境、社會關系、生理、主觀感受、心理，各項均為1～5分，分數越低表示患者生存質量越差[14]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女15例；年齡43～75歲，平均（64.2±4.2）歲；距上次手術時間6～17年，平均（10.3±4.3）年。研究組男40例，女30例；年齡44～77歲，平均（65.1±3.5）歲；距上次手術時間7～17年，平均（10.1±3.6）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長比較 研究組手術時長、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥情況比較 研究組并發癥發生率為5.7%，低于對照組的29.7%，比較差異有統計學意義（ 字2=11.582，P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長比較（±s）

表1 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長比較（±s）

胃腸道恢復時間（d）組別 手術時長（min）首次進食時間（d）首次下床時間（h）術中出血量（mL）住院時長（d）對照組（n=37） 283.8±48.8 275.7±75.1 7.1±1.2 5.6±1.2 55.7±12.6 15.8±3.8研究組（n=70） 211.1±30.8 116.2±36.6 3.1±0.9 1.7±0.6 18.4±3.7 7.5±1.2 t值 23.165 20.998 13.448 11.613 18.267 15.317 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發癥情況比較 例（%）

2.4 兩組術后1、3、5年的生存率比較 研究組術后1、3、5年生存率均高于對照組，但比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后1、3、5年的生存率比較 例（%）

2.5 兩組術后WHOQOL-BREF評分比較 研究組環境、社會關系、生理、主觀感受、心理評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后WHOQOL-BREF評分比較[分，（±s）]

表4 兩組術后WHOQOL-BREF評分比較[分，（±s）]

組別 環境 社會關系 生理 主觀感受 心理對照組（n=37）2.5±0.2 3.2±0.7 2.4±0.6 2.9±0.6 3.1±0.5研究組（n=70）3.7±0.4 3.8±0.4 3.9±0.5 4.2±0.7 4.1±0.7 t值 20.681 4.815 13.758 9.583 8.526 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

殘胃食管癌在臨床上比較多見，手術治療是比較可行的措施，近年來應用較為廣泛的是帶蒂空腸食管高位吻合手術治療，療效較好[15]。該方法不僅可以有效保留患者的正常胃體，而且在進行手術后可以有效地恢復患者的消化道功能，顯著改善了患者的生存質量[16]。做完該手術后，患者恢復速度較快，可以盡早進食。在手術的過程中做好胃短血管保留工作，可以有效地提高殘胃成活率，加快吻合口的愈合。在進行手術時保留胃短血管可以使殘胃的血管仍然跳動，這就說明，殘胃處的血管分布較為廣泛，殘胃處不僅有胃短血管，而且還有空腸與胃部已建立好的側支循環系統，從而保證了殘胃的血運，降低了吻合口瘺、反流癥狀的發生率。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率為5.7%，低于對照組的29.7%（P＜0.05），說明對殘胃食管癌患者應用帶蒂空腸食管高位吻合手術治療的安全性較高，該方法的可行性較高。對殘胃食管癌患者進行帶蒂空腸移植術的過程中，對患者的右側進行開胸治療可以更好地顯示手術范圍，切除腫瘤也比較徹底，同時還可以將淋巴結進行徹底的清除。

在治療殘胃食管癌的過程中，不適合應用殘胃全切除治療。應當對殘胃進行保留，帶蒂空腸食管高位吻合手術操作簡單，對患者造成的創傷小，同時又可以降低各種并發癥的發生率，改善患者殘胃消化功能，該方法在提高患者生存質量方面發揮了非常重要的作用[17]。本研究結果顯示，研究組WHOQOL-BREF各項評分均高于對照組（P＜0.05），這就說明，對殘胃食管癌患者進行帶蒂空腸食管高位吻合手術治療的療效確切，患者術后生存質量較高。

帶蒂空腸食管高位吻合手術治療時，通過逐層將皮膚進行分離可以在直視條件下將食管腫瘤分離[18]。在進行該操作時要盡量避開正常食管，可以通過內翻等方法將其切除。在內翻切除食管的期間要用大紗布墊對食管進行壓迫止血，這樣可以有效地減少術中出血量，減少對喉返神經的損傷[19]。該方法不僅有效地減少了術中出血量，縮短了手術時間，而且還促進了術后的恢復，降低了死亡率。本研究結果顯示，研究組手術時長、胃腸道恢復時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后1、3、5年生存率均高于對照組，但比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

應用帶蒂空腸食管高位吻合手術治療食管癌的前景越來越廣闊，受到了廣大患者的青睞。該方法的優點主要有：（1）對患者造成的創傷小，不會對殘胃的吸收消化功能造成影響。（2）對患者食管周圍的重要器官以及胸腔產生的影響較小，有效降低了各種并發癥的發生。（3）與患者的生理特點比較接近，方便食物輸送。（4）對空腸清潔的效率較高，明顯降低了腸腔污染率，而且術前對腸道的準備要嚴格[20]。（5）術后患者的身體狀況恢復良好，結腸無刺激性氣味，患者對此治療方法的滿意度比較高。（6）有效地降低了致死率，延長了患者生命。因此，應用帶蒂空腸食管高位吻合手術治療殘胃食管癌是非常合適的。

綜上所述，在殘胃食管癌治療過程中，帶蒂空腸食管高位吻合手術治療較為可行，顯著地提高了治療安全性和患者術后生存質量，應當在臨床上進一步推廣。