胎盤早剝產婦所生新生兒凝血指標及相關出血事件的觀察*

陳裕萍 張曉婷 彭娟麗

胎盤早剝是妊娠期常見并發癥之一，該病是指在胎兒娩出前發生胎盤從子宮壁剝離癥狀，臨床中將胎盤早剝分為輕型與重型兩種，輕型胎盤早剝是指剝離面積尚未超過胎盤總面積的1/3，臨床癥狀表現為陰道大量流血，部分患者伴有腹痛癥狀，如患者胎盤早剝癥狀極輕，則有可能無明顯癥狀，但分娩后可見胎盤凝血現象[1-3]。重型胎盤早剝是指剝離面積超過1/3，此類患者多伴有劇烈腹痛、腰酸癥狀，部分嚴重患者甚至伴有嘔吐、血壓下降，甚至休克癥狀，如果患者胎盤剝離面積超過一半，胎兒缺氧死亡的發生率較高[4]。本研究針對胎盤早剝產婦所產新生兒凝血指標予以對比分析，并觀察新生兒發生出血事件比例?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年8月于本院出生的胎盤早剝新生兒60例（研究組），并根據其胎盤早剝程度分為輕型組（早剝面積低于1/3）與重型組（早剝面積超過1/3），另選取同期30例健康新生兒作為對照組。納入標準：（1）符合《婦產科學》胎盤早剝診斷標準；（2）患兒家長知情同意并簽署知情同意書；（3）在院期間各項資料完整；（4）出生后48 h內行各項檢查。排除標準：（1）非本院出生新生兒；（2）在院期間夭折；（3）先天畸形；（4）染色體相關疾??；（5）母親伴有血液系統、免疫系統相關疾??；（6）母親分娩前1周使用凝血相關藥物；（7）多胞胎[5]。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 分別于新生兒出生后2、12、24、48 h采集靜脈血3 mL，將1.5 mL血液樣本置于枸櫞酸鈉（生產廠家：湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020205）0.2 mL的抗凝試管中，混合均勻后在30 min予以送檢[6-8]。血液樣本到達實驗室后，采用離心設備予以處理，離心速度3 000 r/min，時間15 min，溫度26 ℃。離心處理后取下層血漿，放置于全自動血凝儀器中進行檢測，檢測指標：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原[9]。另外1.5 mL血液樣本采用EDTA二鉀抗凝處理，置于血細胞分析儀器中予以計數。

1.3 觀察指標 收集新生兒一般資料，對新生兒出生后2、12、24、48 h凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數等指標予以檢測，記錄新生兒出血事件發生情況[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 其中輕型組，男18例，女12例；最小胎齡31周，最大42周，平均（34.36±0.85）周；陰道分娩14例，剖宮產16例。重型組，男17例，女13例；最小胎齡32周，最大42周，平均（35.33±0.82）周；陰道分娩10例，剖宮產20例。對照組，男15例，女15例。最小胎齡37周，最大41周，平均（39.15±0.67）周。三組新生兒性別、胎齡、分娩方式等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 新生兒不同時間點凝血功能指標比較 重型組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間均高于輕型組與對照組，重型組與輕型組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間均隨出生時間逐漸降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；重型組纖維蛋白原、血小板計數低于輕型組與對照組，隨時間推移而有所提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；三組新生兒出生48 h后上述指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組新生兒不同時間節點凝血功能指標比較（±s）

表1 三組新生兒不同時間節點凝血功能指標比較（±s）

組別 凝血酶原時間 s 2 h 12 h 24 h 48 h重型組（n=30） 17.14±1.27 16.71±1.39 15.37±1.34 13.42±1.28輕型組（n=30） 15.82±1.41 14.56±1.22 13.76±1.08 13.30±1.31對照組（n=30） 13.37±1.33 13.40±1.27 13.27±1.30 13.25±1.14 t1值 11.228 6 9.628 9 6.160 8 0.543 2 P1值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.589 1 t2值 6.923 1 3.607 8 1.587 9 0.157 7 P2值 0.000 0 0.0006 0.117 7 0.875 2

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

2.3 新生兒出血事件發生情況 重型組出血3例，占比10.00%；輕型組出血1例，占比3.33%；對照組無出血事件發生。重型組出血發生率高于輕型組與對照組（重型組與對照組對比：字2=3.157 9，P=0.075 5；輕型組與對照組對比：字2=1.016 9，P=0.313 2），但三組新生兒出血事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

正常女性妊娠胎兒娩出后胎盤隨即剝離，在幾分鐘至十幾分鐘內排出體外，胎盤是胎兒血液、氧氣運輸重要通道，與產婦子宮相連，如果在分娩前胎盤發生早剝，胎兒在母體中難以獲得足夠的血液保障，且早剝位置出血量較大[11-13]。因此，胎盤早剝對產婦及胎兒的影響較大，該病發病突然，且病情發展較快，如若處置或治療不當，極易危及胎兒及產婦生命安全。胎盤早剝按照病理改變情況可分為以下三種形式：顯性胎盤早剝，此類患者胎盤剝離后子宮壁存在出血位置，患者發生陰道流血事件，但該種流血通過治療可快速停止，一般情況下對產婦與胎兒的影響較??；隱性胎盤早剝治療難度較高，此類患者仍伴有出血現象，但為內出血癥狀，血液滯留于子宮壁與胎盤之間，因此患者難以早期發現，臨床中部分患者僅主訴腰酸或腹痛，少數患者伴有貧血征象，但仍未發生陰道流血事件；胎盤剝離混合型出血，該種類型是在隱性早剝基礎之上，患者流血量進一步增長，隨即發生內、外共同出血現象，此時患者貧血、血容量低、失血性休克等問題發生率較高，胎兒則因胎盤剝離而發生缺血缺氧現象[14]。目前臨床中胎盤早剝發生率為1%～2%，胎盤早剝的高危因素包括：（1）血管類疾病，患者伴有妊娠期高血壓疾病、腎病、肱靜脈疾病極易造成胎盤早剝問題；（2）機械原因，臨床中部分胎盤早剝患者因跌倒、外傷、大力撞擊等原因會造成產婦子宮突然性收縮，胎盤因此剝離子宮壁；（3）仰臥位綜合征，患者長期仰臥位休息，妊娠晚期階段胎兒重量較大，對下腔靜脈的壓力較大，致使產婦靜脈壓升高，因此發生胎盤早剝；（4）吸煙史，吸煙會造成人體毛細血管脆性增大現象，血管極易發生痙攣缺血問題，進而出現胎盤早剝；（5）胎膜早破，兩者發生具有相關性，但臨床尚不明確其發生原因，普遍認為與絨毛膜炎具有密切關系；（6）患者年齡，超過35周歲的產婦發生胎盤早剝的概率較高[15-17]。臨床中針對胎盤早剝患者治療方式需根據其剝離程度予以區別化處理，如患者剝離程度較小且不足月，對胎兒影響較低，可在住院觀察的基礎之上抑制宮縮，且給予促胎兒肺發育治療，繼續妊娠；對于顯性出血且宮口開大的患者，根據各項臨床指標予以分析，患者分娩時間較短，可在催產素作用下經陰道分娩；對于部分胎盤早剝嚴重的患者，需立即終止妊娠，酌胎兒實際情況予以手術治療。

發生胎盤早剝后，大量的組織細胞因子隨臍帶進入到胎兒血液循環中，導致胎兒體內發生外源性凝血，胎兒降生后，其體內凝血因子指標異常，引起一系列凝血級聯反應，部分新生兒病情嚴重，極易造成其發生彌散性血管內凝血[18]。彌散性血管內凝血是臨床病例綜合征之一，該癥狀是因人體血液凝血機制激活后，微小血管內出現纖維蛋白沉著現象，對新生兒各臟器與組織均造成嚴重影響，同時新生兒因凝血因子異常消耗，極易發生全身性出血問題，一般表現為皮膚黏膜、消化道、肺臟、腦室、眼底等位置的出血，是胎盤早剝新生兒死亡的主要原因[19-20]。本研究針對胎盤早剝產婦所生新生兒凝血功能與出血事件予以分析，凝血功能方面，新生兒分娩后，不再吸收與獲取母體的組織細胞因子，因此其凝血功能不再受到母體影響，加之肝素、凝血因子補充等有效治療手段，能夠在短時間內改善新生兒凝血功能異常現象，所以新生兒凝血指標逐漸平穩過渡到正常范圍。本研究結果顯示，三組凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在新生兒出生48 h后，經過妥善治療，三組新生兒上述指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明新生兒凝血功能得以恢復。另外，胎盤早剝新生兒纖維蛋白原、血小板計數異于健康新生兒，這也是新生兒受到母體影響的級聯作用之一，經治療后新生兒纖維蛋白原、血小板計數亦恢復正常范圍。出血事件方面，研究所選取的60例胎盤早剝孕婦所生新生兒中，出血事件共計發生4例，重型組3例，輕型組1例，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組健康新生兒未見出血事件。綜合上述結果予以分析，重癥胎盤早剝新生兒發生出血事件的比例較高，但出血事件與胎盤早剝兩者無相關性，造成這一結果的主要原因可能與新生兒自出生后均予以妥善治療具有密切關系，這一點通過其凝血指標變化情況能夠得知。另外，本研究所選取的樣本例數相對較少，在一定程度上導致其結果準確性偏低，需要臨床進一步予以調查和研究。

綜上所述，胎盤早剝產婦所生新生兒凝血指標異于健康新生兒，且胎盤早剝程度與凝血指標異常程度具有一致性，但隨出生時間延長及有效治療逐漸恢復正常范圍，新生兒出血事件與胎盤早剝無相關性。