顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療老年腦外傷硬膜外血腫療效及對炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳醒華 王 偉 舒俊斌

(永康市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 永康 321300)

腦外傷硬膜外血腫可引起硬腦膜與顱骨交接處動脈血管破裂且在顳骨與顳部硬腦膜分離和動脈壓升高的影響下引發(fā)急性出血，易致患者重殘甚至死亡〔1，2〕。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫，以往主要采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫，該方法雖可取得一定效果，但其手術(shù)較長、術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者身體康復(fù)，甚至影響預(yù)后〔3〕。近年，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)在腦外傷硬膜外血腫疾病治療方面取得良好效果〔4〕。本研究探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療老年腦外傷硬膜外血腫的效果及對炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年8月至2015年8月永康市第一人民醫(yī)院收治的老年腦外傷硬膜外血腫患者107例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=56)與對照組(n=51)。觀察組年齡65～78〔平均(73.83±5.62)〕歲；男39例，女17例；發(fā)病至入院時間2～45〔平均(20.84±3.26)〕h；受傷原因：交通傷23例，高處墜落傷16例，摔傷10例，其他7例。對照組年齡68～79〔平均(72.91±4.78)〕歲；男37例，女14例；入院時間3～47〔平均(21.36±2.97)〕h；受傷原因：交通傷24例，高處墜落傷14例，摔傷8例，其他5例。兩組一般資料包括年齡、性別、發(fā)病至入院時間和受傷原因比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。所有患者經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核且批準(zhǔn)者。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、運動障礙、嘔吐及昏迷等，且經(jīng)CT檢查證實；②患者發(fā)病至入院時間48 h內(nèi)；③患者年齡≥65歲；④簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者；②合并凝血功能異常者；③合并其他腦部器質(zhì)性病變者；④精神疾病者；⑤手術(shù)或麻醉禁忌者。

1.3治療方法 對照組：采用開顱硬膜外血腫清除術(shù)治療，具體方法如下：在氣管插管全身麻醉后，按照患者血腫灶選擇相應(yīng)的體位和開口位置，常規(guī)開顱清除血腫塊，給予患者充分止血，翻開骨瓣后，選取腦壓板經(jīng)硬膜外剝除血腫，根據(jù)需要進行電凝止血。懸吊硬腦膜，常規(guī)處理死腔且進行止血后，進行留置導(dǎo)管、骨瓣復(fù)位和縫合等處理。觀察組：采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療，具體方法如下：采用局部麻醉后，利用顱腦CT定位血腫灶，且以電鉆標(biāo)靶，以患者腦內(nèi)血腫塊位置視為靶心；保持顱骨與一次性顱內(nèi)血腫穿刺針成90°，穿刺至血腫腔室，并且經(jīng)側(cè)孔將患者腔內(nèi)液體導(dǎo)出，清洗腫塊固態(tài)部分，取適量沖洗液進行多次清洗，待流出液體呈清亮色為止；給予患者注射血腫硬化劑，以利于能夠溶解腫塊固態(tài)部分，便于開放引流；術(shù)畢，根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)每日3～4次沖洗血腫腔。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)指標(biāo)變化；②觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d血清炎癥因子變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d抽取患者3 ml外周靜脈血，以離心時間12 min，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑15 cm，分離血清，置于-20℃保持待測，采用免疫比濁法測定CRP含量，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定IL-6和TNF-α含量；③觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)，取上述血清標(biāo)本，采用放射免疫法測定Cor含量，采用高效液相色譜-電化學(xué)檢測法測定NE含量。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)標(biāo)準(zhǔn)進行療效判定，包括良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組，手術(shù)時間和住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)前和術(shù)后3 d血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前血清IL-6、CRP和TNF-α含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.397、1.184、0.574，均P>0.05)；兩組術(shù)后3 d血清IL-6、CRP和TNF-α水平較術(shù)前顯著升高(觀察組：t=7.099、11.620、12.847，對照組：t=17.927、21.121、19.666，均P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d血清IL-6、CRP和TNF-α含量顯著低于對照組(t=20.455、14.146、15.629，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3 d血清炎癥因子水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組術(shù)后3 d比較:2)P<0.05，下表同

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)前血清Cor和NE含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.542、0.669，均P>0.05)；兩組術(shù)后3 d血清Cor和NE含量較術(shù)前顯著升高(觀察組：t=9.942、9.211，對照組：t=22.254、23.700，均P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d血清Cor和NE含量顯著低于對照組(t=20.634、13.532，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.4兩組療效比較 觀察組術(shù)后良好47例，中殘5例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例；對照組良好27例，中殘10例，重殘8例，植物生存3例，死亡3例。觀察組總有效率(83.93%)顯著高于對照組(52.94%，χ2=12.016，P<0.05)。

3 討 論

腦外傷硬膜外血腫具有病情進展快、發(fā)病急等特點，若不能及時有效治療，則會使其病情進一步發(fā)展，危及患者生命安全〔5〕。傳統(tǒng)開顱硬膜外血腫清除術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫患者能夠降低顱內(nèi)壓、徹底清除腦部血腫，但其術(shù)后并發(fā)癥較多、損傷較大、出血多，且該手術(shù)方法需在全麻狀態(tài)下進行，可能使患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)損害，影響患者康復(fù)〔6〕。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，相比于傳統(tǒng)開顱硬膜外血腫清除術(shù)具有并發(fā)癥少、操作簡便及創(chuàng)傷小等特點，已逐漸應(yīng)用于臨床〔7〕。本研究表明，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)效果良好，認(rèn)為其原因主要在于該手術(shù)方法采用局部麻醉，很大程度上降低了麻醉對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，且該手術(shù)過程中對腦組織影響較小，明顯縮短了手術(shù)時間，并且在CT引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確定位血腫位置，而降低術(shù)中出血量且可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)。IL-6是一種促炎癥因子，其含量升高與機體創(chuàng)傷、應(yīng)激等相關(guān)。CRP主要是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷時含量迅速升高。TNF-α是一種主要由活化單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，該炎癥因子對肝細(xì)胞急性期蛋白合成具有誘導(dǎo)重要，并且可參與某類自身免疫疾病的病理損傷過程〔8～10〕。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法均會引起不同程度炎癥反應(yīng)，而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)引起的炎癥反應(yīng)小。應(yīng)激主要是機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下發(fā)生的一種非特異性全身反應(yīng)，由于手術(shù)作為外環(huán)境因素，是重要的一類應(yīng)激源〔11〕。手術(shù)應(yīng)激通過外周神經(jīng)傳入中樞，反射性引起交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，啟動腎上腺皮質(zhì)促使包括粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞活化，使得血管緊張素被激活〔12〕。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)是機體對內(nèi)外界損害的一種正常抵抗反應(yīng)，而當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過度則會使組織損害加重。Cor是一種機體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標(biāo)。內(nèi)部刺激或外部刺激均會造成Cor分泌，且Cor分泌與應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且進一步導(dǎo)致NE水平升高〔13〕。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法均會引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)小。