“孕產期心身障礙臨床路徑”研究進展

秦峰 李麗娟 張立新 藍海英 郜正美 趙亞娟 郭存玲 李鳳賢

孕產期心身障礙（psychosomatic disorder，PSD）可與孕期因子宮增大以及血液中如絨毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理變化癥狀交叉，也可作為產科風險因素癥狀第二因素參與病情發展，產生連鎖反應及惡性循環[1-2]。針對這一醫學難題，全國孕產婦心身健康門診總課題組（以下簡稱為“總課題組”），致力于孕產婦心理問題及其誘發的軀體化功能性障礙臨床研究，組織和指導全國各地孕產婦心身健康門診研究基地，秉持“以創新醫療模式為指導，以遵守法律法規為堅守，以符合國情社情為參照，以尊重科學倫理為基礎，以遵循醫學規律為根本，以借鑒科技成果為依托，以研發適宜技術為舉措，以堅持安全有效為原則，以研究標本兼治為機制，以患者普遍接受為前提”準則，創新開展“孕產婦心身健康門診及孕產期心身障礙診療體系的創建與應用”研究，通過7年時間取得階段性研究成果，提出圍產心身醫學理論，確定從妊娠確診起到產后42天這段時間內對孕產期心身障礙的病因、機制、診斷以及心理因素作為產科風險因素癥狀第二因素參與病情發展的治療、預后、康復的研究范疇，制定適宜圍產和產科醫護人員應用的孕產期心身障礙篩檢與臨床診療系統以及相應標準，創建了基于圍產和產科設立的孕產婦心身健康門診醫療模式[3]。

總課題組既往全國多中心臨床大樣本數據研究成果表明，以圍產心身醫學理論為指導，在孕產婦心身健康門診開展孕產期心身障礙篩檢，對診斷為孕產期心身障礙的孕產婦，及時應用集醫學、控制論、生物學、心理學、音樂治療學、教育學、社會學、系統論等多學科合作模式的生理調控、心理調節、音樂調理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）臨床診療系統給予心身同治、共治，有效緩解或消除孕產期心身障礙主要軀體功能障礙癥狀[4-6]，同時對焦慮抑郁起到治療作用[7]。

為符合國家法律和執業法規要求，增強圍產和產科醫護人員臨床可操作性，提高孕產婦及其家屬對孕產期心身障礙診查的積極性和就醫的依從性，總課題組對既往臨床路徑研究標準輔助檢查工具的漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）進行了刪減，增加了廣泛性焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[8-9]和 抑 郁 自 評 量 表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9），對主訴癥狀、病情判斷標準、進入路徑標準、療效判定標準、臨床路徑表單等進行了必要修訂和完善。

修訂后基于圍產和產科設立的孕產婦心身健康門診研究基地《孕產期心身障礙臨床路徑（2018版）》如下。

1 適用對象

第一診斷為孕產期心身障礙的孕產婦。

2 診斷依據

參考本課題組既往研究成果及其他已有的研究成果和相應標準[10-22]。

3 診斷標準

就診孕產婦被診斷為孕產期心身障礙必須符合以下2項條件。

3.1 主訴癥狀

多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項主述軀體功能障礙主要癥狀，以1項或多項持續或有規律發生或孕前已有孕后加重≥7 d。

3.2 輔助檢查

（1）廣泛性焦慮自評量表GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）評估總分5～9分或抑郁自評量表PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評估總分5～9分且第9項得分＜1；（2）自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）的交感和副交感神經系統處于非平衡狀態。

4 病情判定標準

病情嚴重程度分度標準為：（1）輕度：上述12項主訴癥狀以1項或多項持續或有規律發生或孕前已有孕后加重≥7～22 d。（2）中度：上述12項主訴癥狀以1項或多項持續或有規律發生或孕前已有孕后加重≥22～50 d。（3）重度：上述12項主訴癥狀以1項或多項持續或有規律發生或孕前已有孕后加重≥50 d。

5 治療方案

治療方案包括：（1）PPM臨床診療系統。（2）孕產期健康教育。

6 治療原則

治療原則為：（1）以孕產婦、胎兒、新生兒安全為前提。（2）多學科合作。（3）根據病情嚴重程度及治療效果及時調整臨床應對措施。（4）全病程管理。（5）孕產婦及其家屬知情同意。

7 標準療程

治療療程分為以下2個方面。

7.1 PPM標準療程

（1）門診PPM治療每隔3 d 開展1次，45 min/次，共計6次；（2）門診治療期間，同步進行家庭調理輔助治療30次，10～15 min/次，2次/d；同步開展家庭調節互動交流5次，15～30 min/次，2次/周。

7.2 全病程管理

全病程管理時間為13周，包括門診PPM標準療程及孕產期健康教育3周，以及門診治療結束后按規程和醫囑進行家庭調理10周。具體為患者結束門診治療后，每隔2周電話隨訪1次，必要時調整為上門隨訪或門診復查，共計5次。

8 進入路徑標準

第一診斷符合孕產期心身障礙診斷標準，并且無感染、傳染、化學等風險因素發生的疾病和器質性疾病，以及無精神類疾病。當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要進行特殊處理，也不影響本臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

9 診療期間檢查項目

患者診療期間進行如下4項檢查。

9.1 基本檢查

上述12項主訴癥狀初診1次、隨診5次、復診1次。

9.2 輔助檢查

（1）GAD-7和PHQ-9評分初診1次。（2）ANS功能狀態觀察初診1次、復診1次。

9.3 初診轉診指征

（1）GAD-7評估總分≥10分或PHQ-9評估總分≥10分或PHQ-9第9項得分≥1，向精神心理科轉診；（2）因其他診斷需要到其他專業科室進一步檢查。

9.4 隨診轉診指征

（1）出現精神類疾病，向精神心理科轉診；（2）因感染、傳染、化學等風險因素引發疾病或發生其他器質性疾病，向其他專業科室轉診。

10 療效判斷標準

患者療效判斷標準如下。

10.1 無效

門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生或孕前已有孕后加重的上述12項主訴癥狀無明顯緩解，甚至加重。

10.2 進步

門診標準療程結束后復診結果為：（1）以1項或多項發生或孕前已有孕后加重的上述12項主訴癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；（2）ANS的交感和副交感神經系統處于平衡狀態，或者雖然處于非平衡狀態，但與初檢數據比較向平衡進步。

10.3 顯效

門診標準療程結束后復診結果為：（1）以1項或多項發生的上述12項主訴癥狀均消失，或孕前已有孕后加重癥狀恢復到孕前水平；（2）ANS的交感和副交感神經系統處于平衡狀態。

10.4 康復

門診標準療程結束10周后的第5次隨訪或復查結果為：以1項或多項發生或孕前已有孕后加重的上述12項主訴癥狀在此期間未發生持續或有規律復發≥7 d的情況。

11 變異及原因分析

患者治療過程中（1）發生重大生活事件，或出現精神類疾病，或因感染、傳染、化學等風險因素發生的疾病，或罹患器質性疾病者，退出本臨床路徑。（2）因患者及其家屬意愿，而影響本臨床路徑執行時，退出本路徑。

12 臨床路徑表單

《孕產期心身障礙臨床路徑（2018版）》臨床路徑表單內容涵蓋門診標準療程的主要診療工作、重要醫囑及變異記錄，并要求醫師與護士簽字，見表1。

表1 孕產期心身障礙臨床路徑（2018版）表單