橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復手腕部創面的研究

王潤龍

手及腕部由大量骨骼、關節、肌腱、韌帶構成，任何一個部分的損傷都會對患者腕部功能造成影響。手腕損傷是較為常見的損傷類型，目前使用的治療方式都存在不足。如游離皮瓣修復術技術門檻高、風險大，無法在基層醫院推廣使用[1]。“穿支皮瓣”這一概念出現在上世紀八十年代，經過幾十年的發展完善，在臨床顯微外科和手外科中被逐漸得到廣泛應用[2]。為探討手腕部創面安全有效的修復方案，我院對收治的部分手腕部創面患者采取前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復術，成效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2015年8月—2017年2月收治的105例手腕部創面患者為研究對象，根據治療方式分為對照組（50例）和觀察組（55例）。對照組男27例，女23例，年齡21～57歲，平均（38.6±1.2）歲，病程3～21 d，平均（11.5±1.6）d，創傷原因：12例交通事故，13例外傷，9例重物壓傷，7例機械絞榨傷和9例其他。觀察組男29例，女26例，年齡21～56歲，平均（38.2±1.4）歲，病程3～23 d，平均（11.6±1.8）d，創傷原因：13例交通事故，14例外傷，10例重物壓傷，8例機械絞榨傷和10例其他。本次研究經醫學倫理委員會批準，入組患自愿參與。比較兩組性別、年齡、病程、創傷原因等資料，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

對照組采取胸腹部帶蒂皮瓣修復術，給予觀察組前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復術，具體手術步驟為：

1.2.1 皮瓣設計 給予入組患者同側橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣。所用儀器為彩色多普勒超聲血液探測儀，在橈骨莖突5～7 cm處探測并標記橈動脈腕上穿支血管點，同時將此點作為蒂部旋轉點，軸線為橈動脈體表投影。皮瓣最遠不可超出肘部橫紋所在之處，分別于軸線兩側進行皮瓣的設計，皮瓣面積應比創面面積大10%～20%。

1.2.2 切取并修復皮瓣 阻滯麻醉臂叢神經，指導患者取平臥體位，于上肢綁止血帶，徹底清洗外傷患者創面，對肌腱損傷者實施Kesslder法進行修復，腫瘤疾病患者需切除腫塊。經穿支點側逐層打開表層皮膚、皮下組織和筋膜、掀至橈側后進行穿支血管的探查，明確穿支口徑和走行與皮瓣設計到位的符合程度，再次確定穿支血管翻轉角度；將皮瓣周緣以皮瓣設計情況為根據切開，同時把皮瓣在肌膜與筋膜間隙處分離，但需注意不能損傷腱膜和肌膜，保留頭靜脈及其屬支于筋膜蒂。皮瓣蒂部攜帶寬皮條和寬軟組織筋膜蒂；無需充分暴露皮瓣蒂部旋轉點的穿支血管待皮瓣血運行良好，將創面邊緣與皮瓣切開后連線皮膚，旋轉皮瓣后進行創面的修復，皮下放置引流條。

1.2.3 術后處理 給予患者抗痙攣、抗凝、抗感染治療措施，兩周后拆線，1周后根據患者恢復情況進行腕關節、肘關節功能鍛煉；骨折患者需等骨折線模糊后才能進行關節功能訓練。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療效果、手術時間、術中出血量、切口愈合時間和住院時間和并發癥發生率。參照Wolf評定量表[3]測定患者上肢功能，量表分為分離運動和綜合性運動兩部分，前者滿分為35分，后者為40分，得分越高。表明患者上肢功能越好。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 19.0統計處理文中數據，不良反應發生率用（%）表示，采用χ2檢驗，治療效果和臨床指標用（x-±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

對照組上肢功能得分為（48.0±1.5）分，觀察組上肢功能得分為（62.0±1.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組手術時間、術中出血量、切口愈合時間和住院時間比較結果

觀察組手術時間、術中出血量、切口愈合時間和住院時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組不良反應發生率比較結果

對照組不良反應發生率為24.0%，高于觀察組的7.2%，差異有統計學意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

手腕部由大量骨骼、韌帶、肌腱、關節構成，其中任何一個部分受到損傷便可能導致腕部功能產生異常，腕部創傷是臨床比較常見的疾病類型，不但帶給患者強烈的疼痛感，也影響患者正常生活[4]。為此必須結合患者創傷情況采取相應的治療措施。

現階段，臨床多使用前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復治療手腕部創面，與常規治療方式相比，其優勢體現在：（1）皮瓣顏色、質地與受區大致接近；（2）進行皮瓣切取時，可同時攜帶前臂外側皮神經便于感覺皮瓣的制備；（3）該方案屬于穿支皮瓣，不損傷手部血供也不影響橈動脈，符合“微創”原則；（4）皮瓣血管固定，便于切取，無需借助顯微鏡，治療效果好；（5）由于橫向和縱向吻合網存在于橈動脈穿支，因此皮瓣形狀可以創面形狀為依據進行設計；（6）橈動脈吻合網、遠端穿刺被破壞后，所制皮瓣可繼續使用。不足之處在于皮瓣蒂部較短，使得切取范圍受限，不利于遠端創面修復；以前臂橈外側為供應區，損傷前臂外觀[5-7]。對手腕部創傷患者實施該修復方式，不但能夠縮短治療時間，同時還利于患者迅速康復，改善肢體功能。

皮瓣修復適用于旋轉點處和皮瓣供區無挫傷者，但皮瓣切取長、創面大、創面較遠者不宜使用皮瓣修復；除此之外，高齡患者、長期吸煙史者需慎重使用此方案[8-9]。

應用前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復術應注意以下幾點：（1）借助彩色多普勒超聲血流探測儀觀察并標記穿支點；（2）切取皮瓣前需先行止血，確保術野直觀清晰，防止對穿支血管造成損傷；（3）切取的皮瓣解剖平面在深筋膜下時不會損傷深筋膜上血管網，確保遠端皮瓣成活；除此之外，皮瓣內包含前臂外側皮神經及其筋膜，形成的筋膜皮瓣帶皮神經血管網，可增加皮瓣血供，提高成活率；（4）為防止手術過程中損傷蒂部周圍血管，無需仔細解剖旋轉點；（5）切取皮瓣時應將皮條和蒂部一起切除，縫合皮條與周圍組織，使得蒂部寬松，防止壓力過大引起蒂部卡壓[10-13]。

表1 兩組治療效果比較 （ x- ±s，分）

表2 兩組手術情況比較 （ x- ±s）

表3 兩組不良反應發生率比較n（%）

本次研究結果顯示，觀察組上肢單項功能、分離運動和綜合性運動功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；比較兩組手術時間、術中出血量、切口愈合時間和住院時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組不良反應發生率為24.0%，觀察組不良反應發生率為7.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論表明前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復術治療手腕部創面效果明顯。

綜上所述，給予手腕部創面患者前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復術，提高治療效果，減少不良反應。