ERAS在小兒日間手術中的運用

竇紅昆 李本紅 劉靈芝 夏妍 李麗梅 李翠艷

近年來，隨著日間手術的蓬勃發展，日間手術量正在逐年增加，小兒日間手術也逐步得到推廣，但與此同時日間手術同樣面臨醫療安全問題，特別是當患兒離開醫院后出現的一系列并發癥更增加了患兒在整個圍術期的風險。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在加速患者術后康復，減輕患者由手術引起的生理和心理的應激創傷反應，縮短住院時間，減少相關并發癥，降低醫療費用，并降低再入院風險及死亡風險的目的[1]。本研究擬將ERAS理念引入小兒日間手術領域，通過一系列圍術期優化措施，以減少外科應激反應，有效加速患兒術后康復，真正讓患兒受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，與患兒父母簽署知情同意書。選擇在我院行擇期手術的患兒200例，完善術前評估，ASA分級為I～II級，年齡1～3歲，體質量9～16 kg，手術種類：小兒腹股溝疝修補術。排除合并其他疾病或嵌頓疝，根據條件入選后，按隨機數字法分為兩組，傳統住院手術患兒組（A組）與ERAS日間手術患兒組（B組），A組男性患兒96例，女性4例；年齡1～3歲，平均（2.53±0.47）歲；體質量9～16 kg，平均（12.87±2.54）kg；手術時間5～10 min，平均（7.22±2.04）min；B組男性患兒97例，女性3例；年齡1～3歲，平均（2.46±0.52）歲；體質量9～16 kg，平均（13.34±2.34）kg；手術時間5～10 min，平均（7.65±2.31）min。200例患兒均順利完成了腹股溝疝修補術，整個圍術期患兒的手術、麻醉、護理均由同一組醫務人員完成。對患兒的性別、年齡、體質量、手術時間等方面進行比較，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 A組：按照小兒腹股溝疝臨床路徑，術前1天入院完善相關檢查，患兒在醫院過夜，手術日安排手術。術前2小時患兒禁飲，4小時禁食母乳，6小時禁食牛奶。B組：患兒在門診完成術前檢查，預約手術，入院當天安排手術。術前2小時禁飲，4小時禁食母乳，6小時禁食牛奶。兩組患兒術前檢查相同（血、尿常規，肝腎功能、電解質、血糖，凝血功能，免疫學檢查，十二導聯心電圖，胸部正側位片及腹股溝B超等檢查）。

1.2.2 麻醉方法 患兒入手術室后，麻醉以8%七氟醚吸入誘導，待意識消失后建立靜脈通道，兩組均依次行靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，術中以3%七氟醚吸入維持，保留自主呼吸，面罩吸氧。并在B超引導下行髂腹下及髂腹股溝神經阻滯（0.5%利多卡因+0.2%羅哌卡因2～3 ml）。

1.2.3 手術方式 兩組患兒均采用“下腹橫紋微小切口術式”，患兒取仰臥位，常規消毒鋪巾，取患側腹股溝斜切口，長約0.5～1.0 cm，逐層打開，于外環口處鈍性分離提睪肌，找到疝囊，游離疝囊至腹膜外脂肪，用4#絲線高位結扎疝囊頸，切除多余疝囊，確認患側睪丸在陰囊內，仔細止血后順序縫合切口，整個手術歷時5～10分鐘。術畢，待患兒完全清醒后安返病房。

1.2.4 術后康復管理 A組：術后2小時進飲，6小時進食流質，臥床休息，術后第1天下床活動。如患者手術切口無出血滲液，無紅腫熱痛，無發熱，無惡心嘔吐，排尿、排便正常，病房觀察治療2～3天康復出院。B組：（1）麻醉后手術前常規使用對乙酰氨基酚肛栓（1粒），進行預防性鎮痛；（2）術后清醒即可口服葡萄糖水、術后2小時進食流食并在患兒能進食后停止靜脈輸液；（3）術后鼓勵早期下床活動；（4）術后6 h根據患兒表現進行PADS評分，評分≥9分允許出院。

1.2.5 術后隨訪 出院后第1天，第5天、第10天電話或門診隨訪。

1.3 觀察指標

（1）術后不良反應及意外事件的發生率。

（2）平均住院日、醫療費用。

（3）患兒舒適度及家長滿意度：其中對患兒舒適度評價，術后2 h采用Wong—Baker面部表情（微笑、平靜和哭泣等6個示意不同疼痛）量表（見圖1）對患兒進行評估（0～4分患兒疼痛不明顯，能耐受；＞4分疼痛明顯，需藥物干預）。術后4 h再用FLACC嬰幼兒行為觀察法（見表1）對患兒再次評估（＜5分患兒稍有不適，較安靜，≥5考慮疼痛或饑餓等引起患兒不適較明顯），結合兩個量表綜合評價患兒舒適度（＜9患兒無疼痛，能安靜進食或入睡，考慮患兒舒適程度較高；≥9分患兒不適感較強）。患兒達到出院標準時，由患兒家屬根據在院期間提供的醫療服務進行滿意度評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0對數據進行統計分析。計量資料均用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。分類計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不良反應及意外事件的發生率

術后不良反應及意外事件包括：感染、發熱、出血、嘔吐、疼痛、意外事件。

B組100例患兒，在術后4～6 h，PADS評分均≥9分，97例患兒當天下午出院，3例出現術后發熱，體溫≥38.0℃，觀察至術后第1天，無再發熱，準予出院，出院后門診或電話隨訪3次，無相關并發癥出現。B組中出現1例患兒術后第5天電話隨訪述手術切口紅腫，遂囑患兒返院復診，發現手術切口部位因患兒紙尿褲尿液將紗布浸濕后家長未重視及時更換至輕度感染，予口服抗生素3天，門診換藥2次后痊愈。另有1例患兒出院后第1天，因患兒家長喂食不當，發生嘔吐，已告知少吃多餐。

A組患兒出現2例患兒分別是在術后第5天及第8天手術部位出現紅腫，術后發熱6例，其中2例術后低熱，給予觀察，物理降溫后無再發熱，4例患兒出現流涕，咽部紅腫，上呼吸道感染癥狀，給予對癥治療，均痊愈出院。另4例患兒進食后嘔吐，囑暫時禁飲禁食，術后第2天好轉；還有1例因患兒在病房哭吵時傷口裂開，給予急診清創縫合，術后第5天出院，出院后隨訪無并發癥。兩組間術后不良反應及意外事件的發生率，B組低于A組。見表2。

2.2 平均住院日、醫療費用

兩組患兒平均住院日及醫療費用比較結果，見表3。兩組患兒住院時間經獨立樣本t檢驗結果顯示，A組患兒住院時間高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒醫療費用經獨立樣本t檢驗結果顯示，A組患兒醫療費用高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 患兒舒適度、家長滿意度

對比A、B兩組患兒舒適度及家長滿意度，B組患兒舒適度優于A組；家長滿意度B組高于A組。見表4。

圖1 Wong-Baker 面部表情疼痛量表

表1 FLACC評分表

表2 術后不良事件及意外事件

表3 兩組患兒平均住院日及醫療費用比較 （ x- ±s）

表4 兩組患兒舒適度及滿意度的比較

3 討論

隨著醫學的發展，患者對醫療服務質量的要求不斷增加，社會對醫療成本的控制不斷加強，日間手術因其方便，高效，快捷，類似于家庭病房氛圍的運行模式，不但減輕了患者家庭的經濟負擔，縮短了住院治療的時間，更方便家屬照顧，還提高了醫院的經濟效益和社會效益，因此得到越來越多患者及社會的認可[3]。日間手術（day surgery）的概念最早是由英國小兒外科醫師Nicholi提出，是指患者在一個工作日內（24 h）完成住院、手術、術后觀察、出院，患者無須在醫院里過夜[4]。在歐美國家，日間手術量占擇期手術量的80%以上[5-7]。對比普通住院手術過程，日間手術模式對醫療的安全性和術后康復的速度與質量要求更高。ERAS理念的提出極大地促進了日間手術模式的發展[8]。ERAS理念的實施是一項系統工程，涉及患者在診療活動中的各個環節，提倡建立由麻醉醫師、外科醫師、護士、理療師、甚至心理專家共同參與的規范化的管理團隊，制定標準化、明確的目標[9-11]。

本研究將ERAS理念引入小兒日間手術領域：（1）術前常規使用非甾體類抗炎藥進行預防性鎮痛；（2）術中進行區域神經阻滯；（3）術后進行完善的鎮痛；（4）術后早期進食；（5）術后早期下床活動等等。研究結果顯示：術后不良反應及意外事件的發生率，A組高于B組，其中以術后發熱及嘔吐較明顯，可能與患兒在病房內休息環境受限及飲食不便有關；平均住院日，B組低于A組，P＜0.01；醫療費用，B組較A組降低20%左右；患兒舒適度，B組高于A組；家長滿意度B組高于A組。

由此可見加速康復外科運用于小兒日間手術：（1）即能保證患兒安全，又能促進患兒術后快速康復，讓患兒盡早離院；（2）提高患兒舒適度，家長滿意度；（3）減少醫療費用；（4）減少術后不良反應及意外事件的發生率[12-13]。

本研究結果表明，加速康復外科應用于小兒日間手術是可行的、安全的。將ERAS理念引入小兒日間手術領域，通過一系列圍術期優化措施，可減少外科應激反應，有效加速患兒術后康復，同時降低醫療費用，縮短住院時間，提高患兒舒適度，真正讓患兒受益。