改良目標導向液體療法預防高齡骨科下肢手術早期術后認知功能障礙的觀察

代景偉 陳振毅 洪麗瓊 馮宇峰 林梁

術后認知功能障礙是老年患者術后常見并發癥，令患者康復延遲，增加病死率，失去獨立生活能力等，部分還會成為永久性認知障礙[1]。與患者相關的危險因素是高齡、術前認知障礙或之前的中風、較低的教育水平、酗酒、遺傳易感性（有一些等位基因）和嚴重的動脈粥樣硬化[2]。其發生率很高，有研究顯示在心臟手術中POCD的發生率在30%～80%，在6個月后下降到20%～40%[3]。給患者和家庭帶來痛苦，增加經濟負擔。本實驗觀察改良GDFT對POCD的預防療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。選擇2014年5月—2017年1月在我院行下肢大手術（髖關節置換、膝關節置換、股骨內固定等）患者，ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重心臟疾病（心功能Ⅰ～Ⅱ級）患者60例，男33例，女27例，年齡（78.0±2.5）歲。納入標準：（1）能和醫生有效溝通。（2）愿意接受簡易智能狀態量表（minimental state examination，MMSE）調查測試。排除標準：（1）患神經系統疾病者，有精神病史及家族史或服用相應藥物者。（2）術前有嚴重的酸堿電解質紊亂，肝腎功能嚴重異常，凝血功能障礙者。（3）酗酒、使用鎮靜藥物、濫用阿片類藥物者。隨機分為兩組（n=30）其男女構成比、體質量、年齡、手術時間、出血量差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法

所有患者均未用術前藥，采用腰硬聯合麻醉（CSEA）于L3-4間隙穿刺注入重比重0.250%～0.375%羅哌卡因5.0～7.5 mg，監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR），面罩吸氧6 L/min。右鎖骨下靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP）、采集中心靜脈血，橈動脈置管監測動脈壓。雅培i-STAT1血氣分析儀CHEM8+試劑盒測ScvO2。術畢靜脈泵注氟比洛芬酯6 mg/h。隨機分為A組（對照組）：術中予目標導向液體療法（goal-directed fliud therapy，GDFT）治療。使CVP保持在8～12 cmH2O；MAP達到65 mmHg～90 mmHg；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%；以500 ml/30 min輸入乳酸林格氏液，直到CVP達到8～12 cmH2O；若平均動脈壓（MAP）仍＜65 mmHg或＞90 mmHg，則使用血管活性藥物，維持MAP在65～90 mmHg；若ScvO2＜70%，則輸入紅細胞以維持紅細胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，則使用多巴酚丁胺2.5 μg/kg/min～20 μg/kg/min。B組（實驗組）：術中予改良GDFT治療。患者呼吸平穩時每5分鐘使用Uscom無創血流動力學監測儀，測每搏量變異度（SVV：%），探頭放置胸骨上窩偏左側的左心探點，采集到3個合格速度峰值（Vpk m/s）時查看并記錄SVV值指導液體治療。使SVV≤15%；以500 ml/30 min輸注乳酸林格氏液，使MAP達到75～105 mmHg；ScvO2＞70%；保證BP≤140/90 mmHg。當SVV≤15%時若MAP仍＜75 mmHg或＞105 mmHg，則使用垂體后葉素，維持MAP在75～105 mmHg；若ScvO2＜70%，則輸入紅細胞以維持紅細胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，則根據有創橈動脈壓在0.000 4 u/kg/min～0.001 5 u/kg/min范圍內調節垂體后葉素。

1.3 觀察指標

觀察評估術前1 d，術后1 d，4 d，7 d MMSE值和發生POCD例數。POCD診斷依據Shaw等的研究，當患者MMSE評分與術前比較，術后評分下降大于或等于一個標準差，即診斷為POCD。

1.4 統計分析

采用SPSS 19.0軟件處理數據，正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者MMSE評分和POCD發生例數（%）比較：術前1 d的MMSE比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，4 d，7 d。B組MMSE評分均高于A組（P＜0.05），見表2。POCD發生例數（%）比較，術后1 d，4 d，7 d，B均組少于A組（P＜0.01），見表3。

3 討論

年齡、手術類型、麻醉方法和麻醉藥物、術中出血、低血壓、圍術期低氧血癥、術后感染等都是POCD的危險因素。

3.1 改良目標導向液體療法預防術后認知功能障礙機制

GDFT對患者有益，實施閉環輔助的GDFT策略，減少了手術內的凈體液平衡，這與減少術后并發癥和縮短住院時間有關[4]。腦血流對腦的影響復雜，局部腦組織缺血、缺氧、供能障礙將導致局部神經元異常放電。腦血流量一過性減少可引起神經學改變或認知功能障礙[5]。傳統的腦的血氧監測印證了相似的認知能力下降;然而，大腦的低腦氧飽和度趨勢與持續性的POCD有關[6]。慢性腦缺氧是認知功能下降的風險因素[7]。腦灌注壓在一定情況下可代表腦灌注量，臨床中經常使用腦灌注壓來評估腦灌注情況[5]。本實驗將SVV控制在≤15%，MAP維持在75～105 mmHg，提高腦灌注和腦組織供氧，預防腦組織缺血、缺氧、供能障礙減少POCD的發生。研究表明，通過對老年患者術后7天的觀察，腰椎手術中局部腦血氧飽和度的下降持續時間與術后認知功能障礙的發展有關[8]。目標液體導向療法用于俯臥位行老年患者脊柱狹窄手術患者可以維持圍手術期血流動力學的穩定性，改善組織與器官的融合及氧的供需平衡，減少炎癥反應，降低早期術后認知功能障礙在這類手術中的發生率[9]。以上兩個研究也支持本實驗對術后早期術后認知功能障礙的觀察結果，高于正常水平顱內壓的維持可增加側支干灌注壓和維持腦血流量。

3.2 垂體后葉素避免使用擬腎上腺素類神經遞質對術后認知功能障礙的影響

多巴酚丁胺主要興奮β受體在大劑量和伴有生理應激時，可以導致術后認知功能障礙（CMR）增加[10]。作為神經遞質的去甲腎上腺素能直接或者間接地提高興奮性輸入，間接機制包括解除局部通路的抑制性神經元的抑制，直接機制則是阻斷K+通道、延緩神經元放電，這一效應由a1或β受體介導，由神經元的類型決定。多巴酚丁胺為擬腎上腺素類藥物激動a、β1受體對人神經生理活動產生影響。垂體后葉素含血管加壓素和縮宮素，不激動多巴胺受體和腎上腺素能受體，不會引起POCD。

表1 兩組患者一般情況和術中各個指標比較（ x- ±s）

表2 兩組患者各時間點MMSE評分 （ x- ±s，分）

表3 兩組患者各時間點新發早期POCD發生情況比較（n，%）

綜上所述，改良GDFT可預防高齡骨科患者術后早期認知功能障礙。