乳腺癌術(shù)后在護(hù)理指導(dǎo)下實(shí)施功能鍛煉的價(jià)值

王文清 施林芳 黃金珠

乳腺癌是甲乳外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居女性癌癥的首位[1]，嚴(yán)重危害了患者的身體、心理及生活，一經(jīng)確診，則需進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)切除腫瘤時(shí)往往會(huì)破壞乳腺周圍的神經(jīng)、血管、淋巴、肌肉等，若患者術(shù)后早期得不到足夠的功能鍛煉，容易并發(fā)多種并發(fā)癥，因此乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)盡可能及早進(jìn)行有效的功能鍛煉，這對(duì)于患者出院后的生活質(zhì)量及病情恢復(fù)至關(guān)重要[2]。為探討乳腺癌術(shù)后患者在護(hù)士指導(dǎo)下的漸進(jìn)性功能鍛煉的臨床意義，自2015年3月—2017年11月，于我院門診收治乳腺癌手術(shù)患者56例，從患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及肌力等方面進(jìn)行回顧性對(duì)比觀察。旨在提高護(hù)理工作者的護(hù)理質(zhì)量和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2015年3月—2017年11月，共收治乳腺癌手術(shù)患者56例，均為女性，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者等分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用漸進(jìn)性護(hù)理康復(fù)鍛煉，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)式均為橫切口乳腺癌改良根治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者28例，平均年齡（53.8±2.9）歲，單側(cè)乳腺病變陽(yáng)性24例，雙側(cè)陽(yáng)性病變4例，平均病程（3.3±1.5）年；對(duì)照組患者28例，平均年齡（54.8±3.5）歲，單側(cè)乳腺病變陽(yáng)性20例，雙側(cè)陽(yáng)性病變8例，平均病程（2.8±0.6）年。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者年齡、病情、術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作為納入研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，每周定期由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣講，觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻，安排患者持續(xù)行康復(fù)操訓(xùn)練，功能鍛煉主要包括以下具體內(nèi)容：（1）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)：示范指導(dǎo)患者進(jìn)行伸曲手指、握拳、環(huán)繞等活動(dòng)，時(shí)間約4～6分鐘，3～5次/天，以加快患者上肢血液及淋巴回流。（2）術(shù)后2～4天：在家屬及護(hù)理人員陪同幫助下適當(dāng)進(jìn)行上肢肌肉鍛煉，主要進(jìn)行等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，如手臂內(nèi)收，手高于肘，肘高于肩等，每次運(yùn)動(dòng)4～6分鐘，4～7次/天。（3）術(shù)后5～8天：在護(hù)士和家屬的幫助下，可以囑咐患者進(jìn)行患側(cè)上半部軀體簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，進(jìn)食、刷牙，多用患側(cè)肢進(jìn)行洗臉、摸對(duì)側(cè)或者同側(cè)耳朵進(jìn)行鍛煉。（4）術(shù)后1～4星期：術(shù)后1周，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下行較慢的肩關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2周在拔除引流管后可適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)環(huán)繞、摸耳、自行洗臉等鍛煉；術(shù)后3周進(jìn)行手指爬墻增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉直至手指可觸摸超過(guò)頭頂；術(shù)后4周：進(jìn)行上肢外展、擴(kuò)胸、壓壁等運(yùn)動(dòng)。所有漸進(jìn)性康復(fù)功能鍛煉均按階段有序進(jìn)行，可根據(jù)患者個(gè)體化差異適當(dāng)調(diào)整進(jìn)程。對(duì)照組患者單一采取常規(guī)普通護(hù)理，但對(duì)照組可進(jìn)行自由活動(dòng)進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后以電話、微信或門診隨訪的形式追蹤患者的情況6月余，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與肌力。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴結(jié)腫脹：大于健側(cè)上臂周經(jīng)2 cm為上肢淋巴結(jié)腫脹；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，包括上肢向四個(gè)方向活動(dòng)角度與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，標(biāo)準(zhǔn)如下：上舉差距≤5 cm，外展達(dá)180°，旋轉(zhuǎn)達(dá)360°為優(yōu)，差距≤10 cm，外展達(dá)150°，旋轉(zhuǎn)達(dá)300°為良，差距＞20 cm，外展達(dá)90°，旋轉(zhuǎn)達(dá)270°為差[4]；（3）肌力，分0～5級(jí)，0級(jí)為癱瘓，5級(jí)為正常[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)照組3例出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫，3例肌肉僵硬，2例肌肉萎縮，上肢麻木1例，實(shí)驗(yàn)組1例淋巴結(jié)腫脹，1例患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療2組患者的并發(fā)癥癥狀好轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：上舉功能實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組的優(yōu)、良、差分別為25 vs.18，3 vs.7，0 vs.3，P＞0.05；而外展和旋轉(zhuǎn)功能實(shí)驗(yàn)組均好于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組外展優(yōu)26例，對(duì)照組17例，P＜0.05；旋轉(zhuǎn)功能實(shí)驗(yàn)組優(yōu)占85.7%，對(duì)照組占50.0%，P＞0.05，肌力正常實(shí)驗(yàn)組占92.9%，對(duì)照組占71.2%，詳見(jiàn)表1。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)描述，我國(guó)每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬(wàn)，2011全國(guó)女性乳腺癌死亡病例約6萬(wàn)[6]，手術(shù)特別是乳腺癌改良根治術(shù)是目前廣為甲乳外科醫(yī)師推薦的治療乳腺癌的措施，而對(duì)乳腺癌的治療既要求提高預(yù)后療效、減低復(fù)發(fā)率又要考慮功能的康復(fù)及生存質(zhì)量，然而手術(shù)的實(shí)施會(huì)破壞病灶局部的解剖結(jié)構(gòu)及功能，致使患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹、感覺(jué)異常、皮瓣壞死、肌肉瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限等并發(fā)癥[7]，為盡可能的減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)師、護(hù)士、患者及相關(guān)人員需相互配合，共同努力[8]。

本研究對(duì)照組中有3例出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫，實(shí)驗(yàn)組有1例，水腫的原因是手術(shù)破壞了正常的血液和淋巴循環(huán)，以至于回流障礙，馬點(diǎn)玉等認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫與手術(shù)的進(jìn)行及腋窩淋巴結(jié)清除等因素有關(guān)，同時(shí)他們還指出早期功能鍛煉能促進(jìn)全身和局部的血液與淋巴循環(huán)，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收與排除，加快水腫的吸收，與研究的結(jié)果相符，說(shuō)明漸進(jìn)性護(hù)指導(dǎo)下的康復(fù)功能鍛煉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。李少蘭等認(rèn)為漸進(jìn)性康復(fù)功能鍛煉可有效預(yù)防術(shù)后肌肉瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限等并發(fā)癥，同時(shí)有研究表明預(yù)防乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，護(hù)士在術(shù)后早期干預(yù)是必須的，一般認(rèn)為肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)應(yīng)在術(shù)后4～7天，過(guò)長(zhǎng)的制動(dòng)也就意味著完全治愈因制動(dòng)所形成的僵硬的時(shí)間也就越長(zhǎng)[11]。本對(duì)比性回顧研究中，在術(shù)后的6個(gè)月隨訪中，實(shí)驗(yàn)組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能及肌力恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，其中外展功能，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)意義。實(shí)驗(yàn)組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)分別占89.3%、92.8%及85.8%，對(duì)照組上舉功能、外展功能及旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)分別占64.3%、60.7%及50.0%，肌力5級(jí)者實(shí)驗(yàn)組占92.9%，對(duì)照組占71.2%，與劉運(yùn)江等的研究結(jié)果類似，由此說(shuō)明護(hù)士指導(dǎo)下的漸進(jìn)性功能鍛煉可改善患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度[12]。功能鍛煉需注意整體、系統(tǒng)、有計(jì)劃、漸進(jìn)的按照護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行。不可過(guò)急、過(guò)早的功能鍛煉，以免造成傷口裂開或者不愈，亦不可過(guò)頻鍛煉，疲勞鍛煉會(huì)造成2次損傷，當(dāng)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等不良反應(yīng)時(shí)需停止鍛煉，同時(shí)要注意病情的觀察如傷口皮瓣和引流的情況[13]。

表1 術(shù)后6個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

4 總結(jié)

乳腺癌術(shù)后患者在護(hù)理指導(dǎo)下實(shí)施漸進(jìn)性功能鍛煉可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善肩關(guān)節(jié)的功能和提高生活質(zhì)量[14]?；颊咝璺e極主動(dòng)的在指導(dǎo)下及早鍛煉，護(hù)理工作者要做好宣教工作及監(jiān)督、輔助作用，當(dāng)患者不配合時(shí)或者無(wú)法自主鍛煉時(shí)陪護(hù)人員要協(xié)助患者做被動(dòng)功能鍛煉，以便患者能盡早出院和獲得良好的預(yù)后[15]。