關節鏡下與開放手術治療腘窩囊腫臨床療效的對比研究

徐波，王治，葉維光，姜銳，劉粵，楊鐵毅

(上海市浦東新區公利醫院骨科，上海 200135)

成人腘窩囊腫最早叫Baker’s囊腫，是腓腸肌內側頭和半膜肌的滑囊膨脹而成。成人腘窩囊腫常常合并膝關節病變，如半月板損傷、骨關節炎和軟骨剝脫等[1]。腘窩囊腫發病機制較為復雜，目前多數學者支持“單向閥門機制”觀點，即關節腔的液體單向流入囊腔，由于閥門作用而不能回流[2-3]。關節鏡下囊腔內引流術可以打開閥門，使囊腫與關節腔液體雙向流通，當關節腔液體減少的時候，腘窩囊腫也會變小，甚至消失。同時對關節腔內病變的清理有利于囊腫的治療，防止囊腫再發。2013年1月至2017年3月我院采用手術治療的腘窩囊腫患者81例，其中關節鏡下治療組42例，開放手術治療組39例，研究總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院在2013年1月至2017年3月治療的81例膝關節腘窩囊腫患者，其中關節鏡下治療組42例，平均年齡(47.5±8.3)歲，開放手術治療組39例，平均年齡(45.8±7.9)歲。關節鏡組術前所有患者均行膝關節MRI檢查，結合術中證實發現半月板損傷39例，其中單純內側損傷32例，單純外側損傷4例，內外側均撕裂3例，無半月板損傷3例。關節軟骨退變41例，有游離體者11例。開放組術前所有患者均行B超檢查，其中12例分別于術后8～52周行膝關節MRI檢查，發現半月板損傷12例，其中單純內側損傷8例，單純外側損傷2例，內外側均撕裂1例。2016年10月至2017年3月兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發現不同程度膝內翻，脛股角(193±4.5)°。

關節鏡組接受膝關節鏡下探查清理、囊腫內引流及囊壁去除手術。開放組接受傳統膝后路囊腫切除術。腘窩囊腫手術治療指證為膝關節MRI證實有囊腫，腘窩處明顯腫脹、疼痛、活動受限的患者。所有患者術后用彈力繃帶加壓包扎，膝關節處冰袋外敷利于水腫減輕。鼓勵患者術后第1天開始進行膝關節抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。手術治療后我們沒有對患者常規進行膝關節MRI檢查，主要原因是膝關節鏡下手術僅僅是擴大關節腔與腘窩囊腫交通的閥門口，術后在囊腫里面仍有部分滑囊液存在，但是囊腫內的壓力明顯下降，癥狀即隨之消失，此外，囊腫壁的去除有利于腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱的黏附，從而逐漸消除囊腫[1]，因此術后不需要進行膝關節鏡的MRI檢查。

1.2 手術方法 開放組：患者取俯臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾，大腿上空氣止血帶，于腘窩后方作“S”形或“L”形切口，顯露囊腫，并在其根部予以切除，修補囊腫和關節腔之間的交通口。

關節鏡組：患者取平臥位，由髕外下極作切口置入光源，髕內下極作切口置入操作器械，鏡下探查膝關節腔內病變，有11例半月板的體部不同程度復合撕裂，應用藍鉗結合刨削器行鏡下部分或次全切除，半月板不穩定者以2號愛惜幫縫線out-inside方式縫合。23例半月板后角水平或合并縱向撕裂，鏡下行半月板成型，不穩定者以fas-fix縫合固定。5例半月板前角損傷，2例單純結合部損傷，行新鮮化處理后，鏡下以2號愛惜幫縫線行out-inside方式縫合。3例復合型前角損傷予次全切。15例發現不同程度髁間窩增生，予以成形術，29例存在關節軟骨2～3級退變性損傷，鏡下清理剝脫關節軟骨、炎性增生滑膜組織，如有關節內游離體予摘除。完成后于囊腫處標記，10 mL注射器刺入囊腫，回抽有囊液吸出，注入美藍。鏡頭由外側入路通道，沿股骨內髁與外側髁間棘間隙進入后內側間室，直視下作后內側通道，在滑膜皺襞凹陷處找到囊腫的內口，但有相當部分患者滑膜皺襞并不明顯，或滑膜皺襞完全封閉沒有裂隙通道，筆者通常會沿腓腸肌內側頭的外緣縱行打開關節囊，一般在脛骨平臺平面或偏下可以發現內口，極個別病例即使充分顯露了腓腸肌內側頭的外緣，仍未能發現內口，其內口往往被腓腸肌內側頭遮擋，并被炎性增生的組織所包裹，可以另做輔助通道，用軟組織抓鉗向內移開腓腸肌內側頭，通常即可暴露內口。再以刨削器結合籃鉗擴大囊腫內口1.0～1.5 cm，保持液體雙向流通，可見囊腫壁臟層布滿美藍，光源引導下將美藍標記的囊腫內壁以刨削及射頻去除，體外見腫塊消除。術畢用彈力繃帶加壓包扎，膝關節處冰袋外敷。

2 結 果

術后兩組患者均無神經血管損傷，癥狀及關節功能均改善，2例患者經開放手術治療3個月后囊腫復發，二次經關節鏡下手術治療后癥狀消失，未再復發。1例關節鏡組患者術后1周出現膝后部腫脹，分析術前MRI發現其腘窩囊腫在關節面水平以下，可能是滑囊液集聚在囊腫不能回流至關節腔的原因，通過延長膝關節加壓包扎時間處理后腫脹癥狀消失。關節鏡下治療組手術時間35～58 min，平均(43.2±6.5)min，住院5～9 d，平均(5.8±2.4)d，手術切口0.8～1.5 cm，平均(1.0±0.2)cm，開放治療組手術時間32～51 min，平均(41.5±7.2)min，住院7～14 d，平均(10.1±2.5)d，手術切口9～13 cm，平均(11.0±1.3)cm。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，住院時間及手術切口長度比較差異有統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組組內患者膝關節VAS、Lysholm評分、Rauschning和Lindgren分級與術前比較均差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組組間比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表1。

典型病例為一48歲女性患者，因右膝后部腫塊伴右膝內側疼痛2年入院，入院1d后行關節鏡下右膝探查清理+腘窩囊腫內引流術，術后囊腫消除，未再復發，右膝疼痛明顯好轉。術前術中影像學資料見圖1～4。

表1 兩組患者一般情況比較

圖1 術前MRI示腘窩囊腫與關節囊相通 圖2 術中鏡下圖片示腘窩囊腫內口與滑囊皺襞距離較遠 圖3 術中鏡下圖片示腘窩囊腫內壁被美藍染色 圖4 術中鏡下圖片示囊腫內壁已去除

3 討 論

3.1 腘窩囊腫形成機制 滑膜炎及慢性關節炎產生過多的關節液，導致關節腔內壓力增加，使滑膜積液持續不斷的從高壓的關節腔流到低壓的腘窩囊腔，由于滑膜皺襞形成的單向閥門機制，滑膜液不能回流至關節腔，因此腘窩囊腫會逐漸增大[5]。Sansone等[6]認為內側半月板損傷是形成腘窩囊腫的主要原因，在腘窩囊腫患者中內側半月板損傷患者占據84%～90%，并且內側半月板后角的撕裂可以形成關節腔與腘窩囊腫之間的閥門機制。但是另有學者通過膝關節鏡下觀察膝關節后內側室發現內側半月板后角與閥門之間距離很遠，內側半月板后角的撕裂不可能是這種閥門形成的機制，同時提出后內側滑囊裂隙結構是這種閥門形成的機制[7]。本研究中，腘窩囊腫患者幾乎均有膝內翻表現，我們于2016年10月至2017年3月隨訪期間，兩組患者中行X線站立位力線檢查共41例，38例發現不同程度膝內翻，脛股角(193±4.5)°。而膝內翻是造成患者內側半月板損傷的重要因素，我們發現15例腘窩囊腫內口被腓腸肌內側頭阻擋，鏡下需要將其推向外側才可以觀察到內口的存在。是否由于膝內翻后導致腓腸肌內側頭內移，遮擋了腘窩囊腫內口通道形成單向閥門？這尚需進一步研究證實。另外，我們在36例患者膝關節鏡下可以觀察到后內側的滑囊皺襞，但這些皺襞只有9例距離囊腫內口較近，其中5例可直接發現皺襞裂隙與囊腫內口相通。其余27例的滑囊皺襞距離囊腫內口1～2 cm，不存在任何通道，并沒有直接聯系。

3.2 腘窩囊腫的治療選擇 一些學者認為腘窩囊腫是與關節腔相通，并由關節積液不斷集聚形成的，當關節積液減少的時候，腘窩囊腫會自動消失，不需要切除[8]。但我們研究發現合并關節病變的腘窩囊腫保守治療的效果并不理想。許多醫生治療腘窩囊腫是通過開放手術切除囊腫，另一些學者認為可以通過后方入路在關節鏡下直接切除囊腫[9-11]。這兩種手術方法容易損傷腘窩處的神經、血管，且腘窩囊腫的復發率也較高。此外，從膝后側采取開放手術治療腘窩囊腫有一些不利因素，包括手術之后囊腫的復發、較大的手術瘢痕不符合現代人的心理需求、膝關節活動受限等，而關節鏡下微創治療時在這些方面則具有明顯優勢[12]。我們的研究也證實這種情況，關節鏡手術組切口長度(1.0±0.2)cm明顯短于開放組(11.0±1.3)cm(P<0.05)，并且術后功能恢復較開放組差異具有統計學意義(P<0.05)。

關節鏡下有兩種治療方法可以打破單向閥門機制，一種是通過去除后內側滑囊皺襞后將閥門口擴大，使單向閥門機制變為雙向閥門機制，這樣腘窩囊腫會因為滑囊液的減少而變小，另一種方法是在關節鏡下將閥門口縫合關閉，這兩種方法的成功率分別是96.7%和84.6%[3，13-14]。我們的關節鏡組手術方法是從后內側入路關節鏡下找到閥門口并直接將其周邊滑囊部分去除，擴大內口，以保證關節腔與腘窩囊腫之間充分的雙向流通，同時用刨削及射頻去除腘窩囊腫的內壁，這有利于腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱黏附閉合。單純將閥門口縫合的手術由于在關節鏡下操作困難，縫合強度不確切，必須保證縫合的裂隙完全愈合才能防止復發，而筆者發現很多病例內口隱藏在腓腸肌內側頭后方，無法縫合。因此我們的這種手術方法比縫合閥門的手術更確切，并有更低的復發率。成人腘窩囊腫不是一種獨立的病理改變，術前進行膝關節MRI檢查是很有必要的，MRI不僅有利于發現關節腔與腘窩囊腫相通的閥門口，還可以發現一些關節內的病變，如半月板損傷、滑膜炎、軟骨損傷等[15]。關節鏡下治療囊腫時可以同時直視并處理關節內病變，因此是一種有效的治療方法。關節鏡下治療腘窩囊腫具有手術簡單、傷口小、術后恢復快等優勢。手術僅僅是切除后內側的滑囊皺襞就可以擴大關節腔與囊腫交通的閥門口，去除囊腫的內壁，防止囊腫的復發，同時可以治療關節內的病變，減少關節腔內積液的產生，從根本上治療這種疾病[1-2，16]。

本研究證實了膝關節鏡下探查清理，腘窩囊腫內引流加內壁去除術是一種行之有效的方法，切口小，恢復快，膝關節癥狀改善明顯。另外本研究存在例如樣本量小、不是前瞻性研究等缺點，因此應該通過隨機前瞻性臨床隨機對照研究來確認本結果。