跟骨外移截骨聯合病灶清除治療慢性腓骨肌腱炎的臨床觀察

易海軍，謝鳴，趙晶晶，吳明正，楊楚楓，劉義強

(1.湖北省大悟縣中醫醫院骨科，湖北 孝感 432800；2.武漢市普愛醫院足踝外科中心，湖北 武漢 430000；3.湖北省洪湖市中醫醫院骨科，湖北 荊州 433200)

慢性腓骨肌腱炎是一種常見慢性勞損性疾病，多由于長期行走不平整路面，腓骨長短肌腱反復受到牽拉、擠壓、摩擦而引起的組織水腫、黏連、慢性炎癥、肌腱撕裂、增生、硬化等反應[1-2]。臨床表現為踝關節外側腫脹、疼痛、活動受限，多數患者有外踝扭傷史，嚴重者行走困難，足跟內翻畸形，嚴重影響日常生活[2]。目前尚缺乏完全治愈的有效方法，早期輕度腓骨肌腱炎可予以非甾體類消炎止痛藥物并指導患者合理休息得到治愈[3]；而重度腓骨肌腱炎患者的治療在臨床上一直以來都是頗有爭議的問題，有學者應用中醫手法中藥外敷等治療取得一定的臨床效果[4]，但重度腓骨肌腱炎已形成足跟內翻畸形、肌腱腱鞘增生結節，采用單純的中醫中藥手法等保守治療效果有限[5-8]。本中心在長期治療足踝外科疾病臨床工作中采用跟骨截骨配合病灶清除治療重度慢性腓骨肌腱炎，不僅能夠糾足跟內翻，同時可以清除炎性病灶組織，獲得滿意效果。本研究選取2016年12月至2017年6月武漢市普愛醫院足踝外科中心收治的23例慢性腓骨肌腱炎患者，探討跟骨截骨配合病灶清除治療重度慢性腓骨肌腱炎的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共23例慢性腓骨肌腱炎患者，其中觀察組8例，男2例，女6例；年齡53～71歲，平均(64.6±5.2)歲；病程1～4年，平均(2.8±1.2)年；Kofoed評分平均(40.6±7.4)分。對照組15例，男10例，女5例；年齡51～76歲，平均(63.8±5.3)歲；病程1～5年，平均(2.6±1.4)年；Kofoed評分平均(41.2±6.6)分。兩組均表現出不同程度的踝關節外側疼痛，腫脹，活動受限。兩組患者的性別、年齡、踝關節例數和病程等比較，差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 手術治療 所有患者經過詳細的體格檢查及術前檢查，排除手術禁忌證。手術及封閉均由同一組足踝外科醫師操作，術后1個月進行隨訪調查。

觀察組患者術前C反應蛋白、血沉、降鈣素原均為正常范圍。行跟骨截骨聯合病灶清除手術具體方法如下：在常規硬膜外麻醉下，患者取側臥位，患肢大腿根部上止血帶。選用踝關節外側入路，切口從外踝尖下約2 cm處沿腓骨長短肌腱行走方向切開，顯露腓骨長短肌腱，注意保護腓腸神經，切除炎性增生組織并送病檢，打磨成形肌腱溝，修復腓骨長短肌腱，如肌腱撕裂，可將腓骨長短肌腱縫合加固，于跟骨外側用擺鋸截骨，將跟骨外移糾足跟內翻后用2枚4.5 mm空心螺釘固定，外側壁截骨面用微型擺鋸打磨平整，C型臂機透視見足跟力線及螺釘位置良好，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口，無菌輔料包扎，手術時間35～60 min，平均45 min。術后48 h拔出引流管，抬高患肢，指導患者臥床行足踝功能鍛煉。

對照組患者予以抬高患肢制動，紅外線理療，局部行1%利多卡因、曲安奈德混合液2 mL封治療。

1.3 療效評定 本研究應用踝關節Kofoed評分系統對兩組患者手術前后的踝關節功能進行評價。Kofoed評分系統包括疼痛、功能、活動度，總分為100分，得分越高，關節功能越好。兩組方案的療效標準：優，關節活動度正常，無疼痛；良，關節功能基本正常，基本無疼痛；中，疼痛癥狀和關節功能有所緩解；差，疼痛與關節功能無明顯緩解。總有效率即優良率。

2 結 果

兩組患者手術治療均順利進行，傷口一期愈合，未出現嚴重的不良反應。治療后的踝關節Kofoed評分觀察組為(83.4±8.6)，對照組為(72.2±14.4)分，均明顯高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療總有效率觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組臨床效果的比較

典型病例為一62歲女性患者，右足疼痛伴活動受限2年余入院，查體：患者跛行入院，右足跟骨內翻畸形，外踝下可觸及增生骨贅物，壓痛明顯，右足外翻肌力差約4級，末梢血循可。既往史無特殊。診斷為慢性腓骨肌腱炎，在我院行跟骨外移截骨加病灶清除手術，手術順利，術后恢復良好。術后2個月后回訪，行走正常無跛行，無明顯壓痛及叩擊痛(見圖1～3)。

圖1 跟骨截骨術中透視片 圖2 術中糾正足跟力線 圖3 術后X線片示跟骨截骨空心螺釘固定良好，跟骨內翻糾正，下肢力線恢復

3 討 論

慢性腓骨肌腱炎是一種危害中老年人關節活動的慢性勞損性疾病，臨床上以疼痛及行走困難為主要臨床表現，嚴重影響中老年人日常生活[9-10]。腓骨長短肌位于小腿外側，腓骨長肌起自腓骨頭、腓骨上2/3的外側面和小腿深筋膜，腓骨短肌起自腓骨外側面下2/3及前、后肌間隔，二肌的肌束向下移行為肌腱，行于外踝的后方的腓骨肌上、下支持帶深面的骨性纖維管長肌止于內側楔骨和第1跖骨基底部，短肌止于第5跖骨粗隆[11]。腓骨長短肌在外踝下伴行，腓骨短肌位于腓骨長肌上方，其共同的作用是使足外翻、跖屈及外展[12]。長期慢性損傷如牽拉、擠壓、摩擦等可導致肌腱的慢性損傷，引起肌腱及腱鞘組織的滲出、出血、水腫、甚至撕裂[13]。嚴格制動可減少炎癥滲出，減輕腫脹疼痛等臨床癥狀，早期制動是治療的必要措施[14-16]。烤燈理療可通過溫熱效應，改善局部血液循環，促進病變組織炎性的吸收，促進靜脈回流，減輕腫脹，改善癥狀[14]。局部封閉通過激素類藥物作用于局部炎癥組織，可以有效抑制炎癥反應，緩解疼痛，短期使用效果顯著[9-12]。但也有學者報道使用激素藥物封閉治療引起腱鞘組織滑膜炎的風險[12]。

本中心在長期對此類慢性患者的臨床診療中積累了豐富的經驗，規范化的保守治療即嚴格制動、烤燈理療、局部封閉治療。對照組患者行系統的保守治療近期療效可達73.35%，而起長期效果仍有待考察。病灶清除手術是一種治療慢性腓骨肌腱炎的積極手術方案，此手術可直接清除炎性病變組織，松解黏連的肌腱組織，修復變性撕裂的肌腱，成形增生變形的腱鞘及腱溝，改善癥狀[17-19]。跟骨截骨一直是具有爭議的問題，筆者認為腓骨肌腱炎多為慢性勞損性疾病，后期肌腱力量下降，為保持平衡，足跟逐漸形成內翻，類似于弓弦特點，外側肌腱張力下降，足跟就會內翻，因此在病程較長且足跟內翻的時候行跟骨截骨糾正內翻足跟力線是必要的，其病變在腓骨肌腱，足跟截骨需要行外移截骨，方能糾正足跟內翻，同時內翻糾正后可減輕腓骨肌腱的張力，利于后期肌腱功能的恢復。跟骨截骨向外側推移的距離問題，筆者認為術前根據跟骨內翻的角度，糾正其內翻即可，同時可對比健側跟骨；術中則根據腓骨肌腱的張力判斷，充分松解腓骨肌腱使其松弛達到恢復原有力線的目的。本研究觀察組患者行跟骨外移截骨聯合病灶清除有效率高達87.5%，研究結果說明了此種治療方案的優越性。Kofoed評分是踝關節功能評價系統，具有權威性，通過比較分析可以看出跟骨外移截骨聯合病灶清除能夠較好的解決慢性腓骨肌腱炎的病變及足跟內翻問題，促進踝關節功能的恢復[20]。在臨床上，慢性腓骨肌腱炎患者的腓骨肌力量均有不同程度下降、足跟內翻，并且患者由于疼痛引起踝關節活動度下降，導致肌肉運動功能的廢用，加重了肌肉萎縮，病變進一步發展，如此陷入病變的循環[21]。跟骨外移截骨聯合病灶清除給肌腱的恢復提供了條件，能夠打破上述病態循環，改善踝關節功能活動，促使病情好轉。

綜上所述，跟骨外移截骨聯合病灶清除能夠很好的改善慢性腓骨肌腱的臨床癥狀，此種方法極大的提高了臨床療效。但本次隨訪時期較短，其遠期效果仍值得進步探究。本研究為回顧性分析，缺乏前瞻性雙盲對比研究，后期仍需要大量工作；本研究病例數量較少，缺少大樣本數量的支持，在后期工作中需要加大樣本量的研究。