非法行醫罪中因果關系的認定

李湘 邊小娟

摘 要 非法行醫類案件中，因果關系的認定直接影響罪與非罪，以及量刑幅度的選擇。然而就診人的死亡往往由多種因素作用而成，例如就診人的身體狀況、病史、診療行為是否規范、是否誤診、藥物作用力等，如果診療行為是就診人死亡的其中一個因素，該如何認定因果關系？

關鍵詞 非法行醫罪 診療行為 刑法意義 因果關系

作者簡介：李湘、邊小娟，天津市東麗區人民檢察院公訴部。

中圖分類號：D924.3 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.12.149

《中華人民共和國刑法》第三百三十六條規定：未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。犯罪嫌疑人實施了非法行醫行為，就診人死亡的，如果認定診療行為與就診人死亡之間存在直接因果關系的，那么法定刑就是十年以上有期徒刑。如果不能認定診療行為造成就診人死亡的，或者認定診療行為與就診人死亡之間不存在直接的因果關系，法定刑在十年以下或者三年以下。

因果關系的認定是犯罪嫌疑人承擔刑事責任的前提，關系著刑期的適用，對案件中各方當事人均有較大影響。因此，辦理非法行醫罪案件，準確認定因果關系至關重要。如果是明顯的、必然的引起與被引起的關系，則是刑法意義上的因果關系，毋庸置疑。非法行醫類案件中，因果關系的認定直接影響罪與非罪，以及量刑幅度的選擇。然而就診人的死亡往往有多種因素作用而成，例如就診人的身體狀況、病史、診療行為是否規范、是否誤診、藥物作用力等，如果診療行為是就診人死亡的其中一個因素，該如何認定因果關系？

一、 案情分析

2014年6月至12月期間，犯罪嫌疑人王某某在本市東麗區某小區租用房屋，開展診療活動。房屋租賃協議書、證人證言的證言能夠證明王某某租用民房開設診所從事醫療活動。

2014年12月12日8時許，被害人谷某因為感冒、咳嗽前往王某某經營的個體診所就診，犯罪嫌疑人王某某為其進行臀部肌肉注射。當日15時許，被害人谷某因為感冒沒有見好再次前往，犯罪嫌疑人王某某為其輸液治療，200-230ml左右，被害人谷某治療結束于17時30分返回家中。當晚19時許，谷某突然在家中暈倒，隨后被120急救車送往東麗醫院救治，后經搶救無效死亡。經某機構鑒定，谷某系冠心病發作導致猝死。死者就醫診所診療行為及用藥不規范（如無病歷記錄、未行相應檢查、無用藥記錄、未明確診斷等）。死者最后冠心病猝死的結局說明診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。

因本文主要討論診療行為與死亡結果之間的因果關系，故在此不闡述犯罪嫌疑人王某某的具行醫資格問題。犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人的死亡是否存在刑法意義上的因果關系是認定是否構成非法行醫罪的關鍵。

二、認定是否存在因果關系的爭議點

經鑒定，結論稱谷某系冠心病發作導致猝死。該份鑒定在論證過程中，載明根據死者谷某死前使用的藥物的藥理作用，分析這些藥物和死者的死亡沒有直接關系。死者就醫診所診療行為及用藥不規范（如無病歷記錄、未行相應檢查、無用藥記錄、未明確診斷等）。死者谷某最后冠心病猝死的結局說明診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。

最高人民法院關于修改《關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》的決定，新增了“非法行醫行為并非造成就診人死亡的直接、主要原因的，可不認定為刑法第三百三十六條第一款規定的‘造成就診人死亡。但是，根據案件情況，可以認定為刑法第三百三十六條第一款規定的‘情節嚴重。”

那么本案鑒定結論中提及犯罪嫌疑人王某某診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用，能否界定為屬于刑法上的因果關系。對此有兩種觀點：

第一種觀點：犯罪嫌疑人王某某對被害人病情錯誤診斷，診療行為延誤被害人接受正確的治療，因而造成被害人冠心病猝死。冠心病發作是被害人死亡的主要原因，診所的診療行為及用藥不規范延誤了病情救治，是誘發、導致其死亡的次要原因。因此，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人的死亡之間有間接的、次要的因果聯系。

第二種觀點，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人谷某的死亡之間沒有因果關系。尸體鑒定載明，犯罪嫌疑人王某某使用的藥物和死者谷某的死亡沒有直接關系，被害人谷某系因感冒、咳嗽就診，犯罪嫌疑人王某某的診治行為針對該病情并無不妥，與其冠心病發作不存在刑法意義上的因果關系。犯罪嫌疑人的診療行為沒有加速死者病情的惡化，也沒有直接引起死亡，客觀上沒有起到作用，對死者病情的延續、發展沒有發揮作用。延誤病情在非法行醫案中是經常發生的，不能因此認定具有因果關系，進而讓犯罪嫌疑人承擔刑事責任。必須分清作為承擔刑事責任的延誤行為和日常生活用語的區別。 一種屬于刑事責任，一種則屬于民事責任。

兩種意見都依據案件事實和堅定意見，并且結合刑法意義上的因果關系進行分析，但結論卻截然相反。根據第一種意見，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與死亡之間具有因果關系，應認定為屬于“情節嚴重”，法定刑為三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金。根據第二種意見，則犯罪嫌疑人王某某的診療行為與死亡之間沒有因果關系，達不到“情節嚴重”的標準，不構成非法行醫罪，不需要承擔刑事責任。

那么本案鑒定結論中提及犯罪嫌疑人王某某診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用，能否界定為屬于刑法上的因果關系。

三、 因果關系的認定標準

因果關系所討論的是實行行為與法益侵害結果之間的因果關系。 刑法范疇上的因果關系，是指由危害行為規律性地引起某種危害結果的內在聯系。 而我國傳統理論中認定因果關系，都是指行為造成結果的發生，二者之間存在一種引起與被引起的關系。理論指導實踐，非法行醫罪案件中因果關系的認定，也要考慮診療行為與死亡結果之間的是否存在一種特定的關系。

第一種情形，診療行為引起死亡結果的發生，二者之間存在直接的因果關系。在其他的非法行醫案件中，如果非法行醫行為對患者進行了錯誤的診斷判斷，并且依照該診斷進行了治療。如果診療行為不僅不能緩解患者的病情，并且刺激病情的惡化，進而到這患者的死亡。那么，這種情形下，非法行醫行為與患者的死亡之間存在直接因果關系，屬于刑法意義上最明顯的因果關系。

第二種情形，診療行為的不規范、患者患有嚴重疾病，二者缺一不可相互作用，共同導致死亡結果的發生，則存在一定的因果關系。本案中，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與患者死亡存在邏輯上的因果關系，沒有診療的先前行為就沒有死亡的結果發生。尸檢鑒定也印證了這一點，診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。診療行為對結果的發生發揮了一定的作用，但是不能將被害人的死亡結果完全歸責與犯罪嫌疑人的診療行為，因此不宜認定存在直接的因果關系。綜合非法醫療行為作用力大小、疾病本身危重度、疾病診斷難易度等因素，合理界定非法行醫行為對死亡結果的參與度。 針對這種情形，司法解釋新增了一款：“根據案件情況，可以認定為刑法第三百三十六條第一款規定的‘情節嚴重。”因此，二者之間存在一定的因果關系，屬于“情節嚴重”。

綜上所述，辦理非法行醫罪案件認定因果關系，應結合案情認真分析造成死亡結果的具體原因、診療行為在結果的發生中發揮作用力的大小、結果發生是否具有必然性，進而認定具有因果關系及具體情形。

注釋：

孫萬懷、何瑞鋒.非法行醫罪現實認定中若干問題.法學雜志.2010（5）.

張明楷.刑法學.法律出版社.2016年版.第183頁.

孫憲權主編.刑法學.上海人民出版社.2012年版.第114頁.

金昌偉.非法行醫造成就診人死亡情節的認定.人民司法（案例）.2017（11）.