韓冰教授運用補腎調沖法治療卵巢儲備功能減退經驗

韓小學 張崴

摘要：卵巢儲備功能減退（DOR），導致女性生育能力減弱及性激素缺乏，表現為月經初潮后到40歲前出現月經稀發，經量減少，漸至閉經以及生育能力減退。進一步可發展為卵巢早衰（POF）。目前西醫治療以激素替代及輔助生殖方法為主，而中醫憑借其傳統的辨證優勢，在臨床治療中獲取了一定的療效。韓冰教授臨床經驗豐富，經過長期的臨床實踐發現補腎調沖法對卵巢儲備功能減退的治療療效獨到。

關鍵詞：韓冰;補腎調沖;卵巢儲備功能減退;名醫經驗

中圖分類號：R588? ? 文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1007-2349（2018）06-0005-03

卵巢儲備功能減退（DOR），即卵巢產生卵子能力下降，卵母細胞質量下降，導致女性生育能力下降及性激素下降或缺乏。DOR能引起生殖內分泌功能紊亂，出現月經過少、月經稀發甚至閉經等，影響女性的生育功能，還可伴隨腰膝酸軟、失眠多夢、潮熱盜汗、煩躁等圍絕經期相關癥狀，影響婦女的生活質量，若不盡早干預，可在1～6年內進展為卵巢早衰（POF）。目前，國內外對于卵巢儲備功能下降暫無統一的診斷標準，但可結合基礎血值10IU/L≤FSH<40IU/L[3]，基礎 E2≥45pg/m L[4]，基礎 FSH/LH比值≥3[5]，竇卵泡數<6 個[6]等指標輔助判斷。西醫主要采用雌孕激素替代療法[7]，其弊端在于可增加女性罹患子宮內膜增生、心臟疾病、乳腺癌、子宮內膜癌[8-9]等風險。中醫藥采用補腎中藥[10-11]、針灸[12]、穴位埋線[13]等療法治療，效果明顯，不良反應少。

韓冰教授是天津市名醫，從事臨床、教學、科研工作60余載，一直致力于中醫婦科理論體系的構建，逐漸形成了以臟腑學說為理論基礎，奇經八脈學說為理論框架，沖任學說為理論核心的現代中醫婦科學。補腎調沖法是韓冰教授治療婦科疾病的方法之一，韓老運用該法治療卵巢功能失調所致月經失調、閉經、崩漏、不孕癥、更年期綜合征等病證。筆者有幸跟診學習，獲益良多，現將韓冰教授運用補腎調沖法治療卵巢儲備功能減退的學術指導思想及臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

目前現代醫學對卵巢儲備功能下降的病因并不十分確定，基本認為是多種因素共同作用的結果。包括年齡、遺傳因素、免疫因素、環境因素、醫源性因素、個人孕產史、血型等。

中醫學無卵巢儲備功能減退的病名，根據臨床癥狀，認為本病屬“月經過少”、“閉經”、“不孕”“經斷前后諸證”等病癥范疇。卵巢儲備功能減退以腎虛沖任失調為內在本質。因腎藏精，精化血，婦女一生經、孕、產、乳屢傷其血，而多有形成腎虛的病理機會。《素問上古天真論》明確指出了月經、孕育與腎氣的關系。“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎中精氣充盛，天癸成熟，月經來潮而有子，標志著女性卵巢生殖周期活動的開始;腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經閉絕，形壞而無子，提示女性卵巢生殖功能的結束。腎主藏精，先后天之精合稱腎精，精能生血，成為月經的物質基礎，是孕、育的必要條件。腎精腎氣不足，天癸缺乏物質基礎而不能成熟，導致卵巢功能衰退。

沖為“血海”、“十二經之海”。《景岳全書·婦人規》曰：“經本陰血，何臟無之？唯臟腑之血，皆歸沖脈，沖為五臟六腑之學海，故經言太沖脈盛，則月事以時下。”任主胞胎”，為“陰脈之海”，為婦女妊養之本。任脈通，太沖脈盛，方能促使月經正常來潮和孕育。所以，沖任的生理功能是維持女性正常生殖內分泌活動的必要條件。

2 治療經驗

“腎虛、沖任失調”是本病的關鍵。治病求本，補腎即為根本，故在補腎的基礎上調理沖任，才能矯正本病的病理狀態。補腎調沖法是通過滋補腎陰，溫補腎陽，調理沖任氣血的方法，使腎中陰陽平衡，精氣充足，沖脈調和。腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰賴于腎陰的滋養，各臟之陽賴于腎陽的溫養。肝腎同源，肝藏血腎儲精，精血互化，補腎實則包括補五臟六腑之虛損[1-2]。調沖則是指疏泄肝木，即從整體著眼，因“沖任為月經之本”，“沖任在女子上承諸經之血，下應一月之信”，“肝藏血”，調其氣血陰陽，使之“沖和”。所以該治療大法適用于腎虛沖任失調而致的月經失調、閉經、崩漏、不孕癥、更年期綜合征等病證。該法是韓冰教授針對月經紊亂等內分泌失調的疾患所運用的常用方法之一，韓老經過長期的臨床實踐發現該法對卵巢儲備功能減退具有獨特的療效。

補腎調沖方由菟絲子、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、當歸、鹿角霜、川芎、丹參、雞血藤、紫石英等藥組成。臨床用藥可靈活掌握，不僅隨證加減也要在應用中注意月經周期不同時期的生理特點合理用藥。補腎常用的藥物如菟絲子、覆盆子、補骨脂、巴戟天、紫河車、肉蓯蓉、鹿角霜、熟地、杜仲、寄生、紫石英等。調沖常選用丹參、王不留行、路路通、柴胡、益母草、雞血藤、月季花、皂角刺、當歸、牛膝等。

韓老根據辨證論治組方進行隨癥加減，如寒凝經脈加桂枝、干姜、烏藥等;氣滯加柴胡、香附疏肝理氣以調經;血瘀阻滯甚者加三棱、莪術、牛膝;氣血虛弱用四物湯;肝脾不和加柴胡、山楂、雞內金;帶脈失約，濕熱下注加龍膽草、赤芍、牡丹皮等。

排卵期則以王不留行、路路通行氣通絡促排卵，王不留行歸肝、胃經，活血通經，走而不守，行而不留;路路通歸肝、腎經，疏理肝氣而通經，現代藥理研究證實兩藥合用有很好的促排卵作用。當歸、川芎養血調經，當歸歸肝、心、脾經，補血調經，活血止痛，長于補血，為補血之圣藥;川芎歸肝、膽、心包經，能活血調經，為血中氣藥。丹參、雞血藤活血調經止痛，丹參歸心、心包、肝經，善活血祛瘀，祛瘀生新而不傷正;雞血藤歸肝、腎經，苦而不燥，溫而不烈，行血散結，調經止痛，又兼補血，舒筋活絡。經期以益母草、紅花、桃仁活血祛瘀調經。經后四物湯養血和血。

通過中醫的辨證論治，眾藥合用可達到中醫學的理論核心—“和”即調和、平和、沖和平衡之意。另外，對藥的使用在韓老的方中也有體現，如常用的有：菟絲子、覆盆子補腎益精;石斛、黃精滋補腎陰;補骨脂、巴戟天補腎助陽;鹿角霜、紫石英補腎助陽、溫暖胞宮;丹參、雞血藤活血祛瘀等。韓老還強調“未病先防”是中醫學的重要治療原則，如以卵巢早衰為“已病”，那么卵巢儲備功能下降的預警癥狀則是該病的“未病”階段，據此原則，早期及時調理卵巢儲備功能下降，對延緩甚至逆轉卵巢早衰及治療不孕癥具有重要的臨床意義。

3? ?典型病案

患者，李某，女，32歲，已婚，G3P0，初診于2016年10月25日。主訴：未避孕未孕1年。患者初潮16歲，平素月經4～5/28～30d，量少，末次月經2016年10月3日，有3次人流史，最后1次是2015年6月。患者現乏力、易困，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。自訴輸卵管通液檢查未見異常，男方精液檢查正常。綜其脈證，西醫診斷為繼發性不孕癥，中醫診斷為不孕癥，屬腎虛、沖任失調型，法宜補腎調沖。處方：菟絲子、覆盆子、仙靈脾、補骨脂、巴戟天、石斛、黃精、首烏、丹參、月季花、鹿角霜、紫石英。14劑，水煎服。囑：下次月經的第2～4 d查性激素6項，月經干凈后查婦科彩超以了解子宮及雙附件情況。

二診：2016年11月8日。患者自訴服用10劑月經來潮，量稍增多，現月經干凈1 d。月經第2 d查性激素6項：FSH：1080 IU/L，LH：299IU/L，E2：576 nmol/L，PRL：1260 ug/L。患者FSH 較高，FSH/LH>3，考慮卵巢儲備功能下降。月經干凈查婦科B超：子宮50 mm×51 mm×37 mm，內膜58 mm，竇卵泡數：左6～7個，右5個，偏實。繼續用補腎調沖之法，在前方的基礎上加紫河車、牛膝，減去鹿角霜。7劑，水煎服。

三診：2016年11月15日.患者訴服藥后乏力、易困癥狀較前明顯好轉，近日白帶量漸多，接近排卵期，適當添加藥物以活血通絡，促進排卵，并體現黃體期注重補腎的思想，予菟絲子、覆盆子、仙靈脾、補骨脂、巴戟天、石斛、黃精、首烏、丹參、月季花、王不留、路路通、杜仲、寄生、充蔚子、紫河車、紫石英。14劑，水煎服。

患者堅持服藥2個月，月經未潮，自測尿妊娠試驗陽性，遂停藥觀察。后患者想繼續調理，故給予補腎安胎治療，處方：黃芪30 g，太子參30 g，苧麻根30 g，菟絲子30 g，續斷10 g，桑寄生30 g，鹿角膠15 g，阿膠 15 g，艾葉炭 10 g，白術 10 g，巴戟天 10 g。7劑，水煎服。保胎治療至孕3月后停藥。

按：韓冰教授認為，腎虛、沖任失調，影響月經與懷孕，是本病發生的根本。因此強調補腎調沖的重要性。正常女性生殖系統的受孕能力稱為生育潛能。卵巢儲備降低即卵巢中的存留卵子量降到閾值（臨界值）以致影響了生育潛能，導致生育力低下。腎和沖任是女性生殖功能的核心，具有協同作用，共司經、孕、胎、產等一系列生殖活動。患者素體氣血不足，沖任失調，胞胎失養，故月經量少，加之患者多次墮胎，損傷胞宮，導致不孕。治以補腎養血，調理沖任。治療過程中補腎藥相須為用，可起到滋補肝腎，調理沖任，協同調理卵巢功能的作用，并根據月經周期中陰陽消長變化，在總的治療原則上合理添加藥物，改善患者腎氣不足，腎精虧損，氣血不足，沖任失調的病理狀態，使任通沖和，而胎孕自成。

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