腦癱患兒睡眠障礙研究進(jìn)展

黃學(xué)平 袁文茜 王厚融 徐娜 施英華 邰先桃

摘要：腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的一組綜合征。隨著圍生期及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的改善，新生兒存活率提高，腦癱發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。睡眠障礙是腦癱中影響生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素之一，筆者查閱了近十年的相關(guān)文獻(xiàn)38篇，擬從病因病機(jī)和治療方法兩方面對(duì)腦癱患兒睡眠障礙進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，促進(jìn)腦癱康復(fù)，提供借鑒。

關(guān)鍵詞：腦癱;睡眠;綜述

中圖分類號(hào)：R25623? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0078-04

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的一組綜合征[1]。該類患者主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育受限，形態(tài)姿勢(shì)不正常，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多動(dòng)精神異常等。腦癱是兒童時(shí)期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，嚴(yán)重影響兒童健康及人口素質(zhì)[2]。世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為15 ‰～ 40‰，我國(guó)發(fā)病率約為18‰～ 60‰，隨著低出生體質(zhì)量?jī)和婊盥实奶岣撸瑖诩靶律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，近年腦癱發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢(shì)[3]。腦功能受損可能導(dǎo)致控制睡眠和覺(jué)醒晝夜節(jié)律的中樞發(fā)生功能紊亂而出現(xiàn)較一般兒童更為嚴(yán)重的睡眠障礙[4]。研究表明，有519%的腦癱患兒存在睡眠障礙[5]，且在腦癱患兒與正常發(fā)育的兒童睡眠情況的比較中發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童在睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙等方面均存在更多的困難，腦癱患兒睡眠障礙的癥狀如打鼾、呼吸暫停、磨牙、夜間遺尿及夜醒的發(fā)生率，明顯高于正常兒童。腦性癱瘓兒童出現(xiàn)的睡眠障礙癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患兒腦部發(fā)育，同時(shí)會(huì)影響到疾病本身的康復(fù)。另外，腦癱患兒的睡眠障礙使患兒姿勢(shì)異常及行動(dòng)受阻越發(fā)嚴(yán)重，且影響日常生活以及精神狀態(tài)[6]，因此筆者從腦癱患兒睡眠障礙的病因病機(jī)及治療方法兩方面作如下綜述，以期為臨床優(yōu)化腦癱睡眠障礙治療方案提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，睡眠障礙屬“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”范疇，其病因通常分為內(nèi)傷和外感，內(nèi)傷常責(zé)于先天稟賦不足、后天臟腑功能失調(diào)，外感常責(zé)之于六淫邪氣。

明代醫(yī)家萬(wàn)全提出“三有余，四不足”之說(shuō)，即心、肝、陽(yáng)常有余，肺、脾、腎、陰常不足。心主藏神，主火，小兒具有心神怯懦，易喜易怒、變化無(wú)常等特點(diǎn)，心神受擾則易出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁驚悸、啼哭等不寐之癥。肝屬木，乃少陽(yáng)之氣，體陰而用陽(yáng)。小兒肝木之病耗損致肝體之陰不足，肝用之陽(yáng)偏亢，則表現(xiàn)煩躁易怒、失眠、注意力不集中等癥狀。腎主骨生髓，主生長(zhǎng)發(fā)育，腦癱患兒先天本已不足，故髓海失充，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，則失眠伴有動(dòng)作笨拙不定、健忘、遺尿等癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安”，脾胃為后天之本，主受納、腐熟水谷精微，小兒脾胃功能先天不足，且小兒飲食不節(jié)及不知節(jié)制，故常出現(xiàn)煩燥哭鬧，睡臥不安。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，寒溫不知自調(diào)，易感受外邪致病，故《靈樞·邪客》指出：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰……陰虛，故目不瞑。”邪氣客于五臟六腑，格拒衛(wèi)氣于陽(yáng)而不寐。

西醫(yī)認(rèn)為，睡眠障礙與環(huán)境、疾病、心理及神經(jīng)遞質(zhì)的異常分泌等因素相關(guān)。

近90%父母表現(xiàn)消極、驚恐、易怒、焦急，經(jīng)濟(jì)顧慮、悲觀等情緒，而家屬的心理狀況又可以反過(guò)來(lái)對(duì)患者的治療效果起到正面或負(fù)面的反饋?zhàn)饔肹7]，丁德琴等[8]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒家屬承受各種壓力，最多的壓力來(lái)源于身體壓力，其次為社會(huì)壓力、心理壓力這些情緒都可造成患兒情感障礙使得患兒出現(xiàn)相關(guān)的睡眠問(wèn)題[9-10]。經(jīng)調(diào)查在睡眠前患兒精神已較差，不適合訓(xùn)練，而部分家長(zhǎng)認(rèn)為此時(shí)給患兒加大訓(xùn)練會(huì)讓患兒累了睡得更好，還有的家長(zhǎng)由于白天工作忙沒(méi)有時(shí)間給患兒做訓(xùn)練，只有晚上彌補(bǔ)而強(qiáng)迫患兒訓(xùn)練導(dǎo)致患兒哭鬧，情緒激動(dòng)、緊張而出現(xiàn)夜驚，頻醒[11]。腦癱兒本身疾病也可以影響睡眠質(zhì)量，李淑珍等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)有5238%患兒不僅運(yùn)動(dòng)障礙多樣化，還常常并發(fā)癲癇、痙攣等各種各樣的中樞性疾病，夜間引發(fā)疼痛或不適而失眠。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為異常分泌的神經(jīng)遞質(zhì)和異常神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，影響正常睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制[13]。與睡眠相關(guān)的重要神經(jīng)遞質(zhì)有5-羥色胺（5-HT）、多巴胺、腎上腺素和乙酰膽堿等[14]。5-HT主要由中縫核神經(jīng)元細(xì)胞分泌，中縫核位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是導(dǎo)致睡眠的中樞部位。腦功能的異常直接影響到中縫核、黑質(zhì)-紋狀體、中腦-邊緣系統(tǒng)及中腦-皮質(zhì)等區(qū)域的作用，從而引起睡眠相關(guān)誘導(dǎo)區(qū)晝夜節(jié)律的異常，這是導(dǎo)致睡眠障礙的重要因素。

2 治療方法

目前治療腦癱睡眠障礙的方法有西藥口服、中藥內(nèi)服、中藥外用、針刺、推拿、耳穴、水療及高壓氧等治療方法，可歸納為兩大類，即藥物療法和非藥物療法。

2.1.藥物療法

2.1.1.藥物內(nèi)服中藥內(nèi)服以安神益智，鎮(zhèn)驚祛邪等治法為主，王瑩等[15]以燈芯草、連翹、生地黃、淡竹葉、天麻、鉤藤、夜交藤、百合、五味子、蟬蛻等治療小兒夜啼心脾積熱型可安神止啼;都修波等[16]以酸棗仁、茯苓、知母、川芎、蟬蛻、燈心草、琥珀、甘草等藥組成的酸棗仁顆粒治療腦癱睡眠障礙總有效率達(dá)9063%;黃艷軍等[17]以龜甲、龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲、雄雞等藥組成的智力糖漿治療兒童失眠，結(jié)果顯示治療組療效遠(yuǎn)比對(duì)照組好，總效率為880%。

西藥口服以西藥治療以激素、鎮(zhèn)靜類藥為主要治療方法。吳至鳳[18]以褪黑素治療腦損傷兒童睡眠障礙后，患兒睡眠抵觸較前改善、睡眠潛伏期較前縮短、夜醒次數(shù)較前減少。褪黑激素對(duì)維持正常睡眠覺(jué)醒周期起到主要作用，褪黑素對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌有調(diào)節(jié)作用，可改善睡眠、抗焦慮、防治術(shù)后譫妄、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[19]。黃海忠等[20]以維生素 D 提高血清25-羥基維生素D濃度使兒童睡眠障礙得到改善，說(shuō)明維生素 D 可以較好地改善兒童睡眠障礙癥狀。維生素D的生物學(xué)特性不僅促進(jìn)機(jī)體鈣磷的吸收，還可調(diào)節(jié)多種生理功能，它在改善睡眠及治療睡眠相關(guān)的疾病方面也有一定的作用[21]。羥基丁酸單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用明顯改善白天過(guò)度嗜睡、夜間睡眠紊亂及猝倒發(fā)作[22]。

2.1.2.藥物外用藥物外用主要是以中藥熏灸、穴位貼敷和洗浴等為主。劉衛(wèi)民等[23]將膽南星、陳皮、法半夏、冰片、遠(yuǎn)志、石菖蒲、僵蠶、全蝎、艾葉、蒼術(shù)、紅花等藥研粉制成艾段熏灸患兒對(duì)百會(huì)、四神聰?shù)妊ǎY(jié)果顯示，治療組總有效率可達(dá)90%，表明中藥熏灸可顯著改善小兒腦癱睡眠質(zhì)量。鄭氏[24]認(rèn)為小兒夜啼病位在心肝，陰血不足是導(dǎo)致心肝火旺、神魂不舍的根本原因，治法宜養(yǎng)心安神、益智開竅，自擬安神散外敷涌泉穴治療。魏娜[25]以當(dāng)歸、川斷、紅花、黃芪、木瓜、川牛膝、伸筋藤、狗脊、木瓜、桂枝、桑枝等為中藥浴洗劑治療失眠障礙，總體有效率可達(dá)9545%。

2.2.非藥物療法

2.2.1.推拿療法馮梅等[26]運(yùn)用捏脊、開天門以及五行音樂(lè)療法可改善部分睡眠指標(biāo)的療效。蘇允鵬[27]以開天門、推坎宮、點(diǎn)按印堂、神門、百會(huì)、神庭、太陽(yáng)、攢竹，揉風(fēng)池、安眠等穴配合耳穴貼神門、交感、肝俞、膽俞等耳穴治療兒童睡眠障礙，治療率可達(dá)9167%。代傳倫[28]選用補(bǔ)脾經(jīng)，清肝經(jīng)、心經(jīng)、天河水，掐揉小天心、五指節(jié)，摩腹，捏脊。王道全[29]分型論治，脾臟虛弱：補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，揉中脘、小天心、足三里，捏脊;心經(jīng)積熱：清心經(jīng)、天河水、小腸，揉總筋、內(nèi)勞宮，搗揉小天心，水底撈明月;驚駭恐懼：推攢竹，清肝經(jīng)，掐揉五指節(jié)，搗揉小天心，二龍戲、猿猴摘果;傷食積滯：運(yùn)板門、內(nèi)八卦，摩腹，揉中脘、抖臍、天樞、足三里，按揉百會(huì)，推下七節(jié)骨。

2.2.2.針刺療法曾懿懿等[30]在智力低下患兒常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，針刺治療兒童睡眠障礙，取百會(huì)、四神聰、印堂及雙側(cè)風(fēng)池、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖、豐隆為主穴治療智力低下兒童睡眠障礙，治療組總有效率可達(dá)933%。賴淑貴等[31]針刺頭穴治療腦病患兒睡眠障礙，并配合耳穴貼壓，刺四神聰、神庭、本神，將王不留行籽貼壓于耳甲艇、耳甲腔區(qū)域出現(xiàn)的2～3個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，按壓使患兒出現(xiàn)躲避、哭痛，雙耳交替貼壓。黃任秀等[32]在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上取百會(huì)、印堂、安眠、尺澤、神門、內(nèi)關(guān)、足三里等穴進(jìn)行針刺，具有顯著的臨床療效。

2.2.3.耳穴療法林宇芬等[33]應(yīng)用耳穴壓豆結(jié)合針刺對(duì)腦癱睡眠障患兒進(jìn)行治療同時(shí)進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，可顯著提升其睡眠質(zhì)量。王愛(ài)麗[34]選取神門、垂前、枕、皮質(zhì)下、失眠等穴以耳穴壓豆法治療失眠，結(jié)果表明耳穴壓豆法對(duì)失眠癥患者的睡眠質(zhì)量具有明顯的療效;趙柳容[35]選取神門、交感、皮質(zhì)下、心、腎等耳穴穴位以耳穴埋籽療法治療不寐癥，結(jié)果表明耳穴埋籽療法配合常規(guī)治療護(hù)理可有效改善不寐患者的睡眠質(zhì)量。

2.2.4.其他療法袁煥俠[36]研究表明，早期水療干預(yù)腦癱高危兒可改善患兒的睡眠質(zhì)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能以及痙攣緩解;高壓氧[37]治療對(duì)小兒腦癱睡眠障礙有一定治療效果。同時(shí)心理治療、培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣、改善環(huán)境和生活方式等均可改善睡眠障礙問(wèn)題[38]。

3 討論

腦癱患兒睡眠障礙發(fā)病率高，但受環(huán)境及父母等多方面因素的影響，關(guān)注度低，提高醫(yī)生及家屬對(duì)腦癱患兒睡眠障礙的關(guān)注度，優(yōu)化治療方案，對(duì)腦癱患兒的早期康復(fù)和全面康復(fù)具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為睡眠障礙總不離乎陰陽(yáng)，多種原因?qū)е轮饾u形成偏盛偏衰的體質(zhì)，陰陽(yáng)不相順接則致不寐。西醫(yī)認(rèn)為睡眠障礙多與神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)等都有關(guān)。

縱觀以上治療方法，西藥短期使用可有效改善患兒的睡眠質(zhì)量，但長(zhǎng)期使用可對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及精神造成一定的副作用。中藥內(nèi)服治療療效確切，但中藥大多味苦，患兒腦癱疾病因素和年齡偏小的原因，使得其服藥依從性差，且多味藥物相加對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒副作用目前仍待研究。中藥外用療法臨床療效較好，但由于患兒皮膚嬌嫩，中藥洗浴、中藥熏灸則易造成患兒皮膚燒燙傷，穴位貼敷易致皮膚發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。針刺臨床療效顯著，鑒于患兒年齡偏小且腦癱患兒肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的異常，針刺時(shí)彎針、折針等風(fēng)險(xiǎn)增加;患兒皮膚薄嫩，耳穴療法易損傷皮膚;高壓氧和水療雖有一定作用，但高壓氧治療療程長(zhǎng)，患兒長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)處于黑暗、噪音環(huán)境易使患兒感到無(wú)助、驚恐、害怕等心理障礙，反而不利于患兒疾病的治療，甚至可能會(huì)加重患兒病情，水療可促進(jìn)患兒神經(jīng)發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的發(fā)育，但水療不僅費(fèi)用昂貴且具有較大的安全隱患。

推拿治療安全、舒適、易被患兒及家屬接受，從選穴上看，最常選取的穴位以百會(huì)、四神聰、天門、坎宮、神庭、捏脊、足三里等穴位為主，從手法的操作方面看，以揉法、推法、按法、摩法為主要手法，從程序上看，先以輕柔緩和手法為主，次以滲透性強(qiáng)、刺激較大的手法為之，收勢(shì)則輕快柔和手法為主。推拿臨床治療選穴多散在、多樣，手法操作和程序亦各不相同，故為增強(qiáng)臨床療效，規(guī)范推拿程序、合理選用穴位以及優(yōu)化手法，具有進(jìn)一步持續(xù)研究的價(jià)值。

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