超聲心動圖在胎兒單純性室間隔缺損產前診斷、病理分型、圍生期結果及預后的評估價值

劉展良，張珍珍

（山東省青島西海岸新區中心醫院 B超室，山東 青島 266555）

室間隔缺損（ventricular septal defect, VSD）是最常見的先天性心臟病之一，可單獨或與其他畸形合并存在[1-3]。新生兒中的發病率約0.3%，占先天性心血管疾病的30%[4]。因此產前早期診斷對于產前咨詢及產后處理具有重要意義。超聲心動圖是一項利用超聲原理的心血管疾病診斷技術，具無創性、簡便性及費用相對低廉等特點，自1954年首次應用于臨床以來，隨著超聲診斷技術的不斷發展，現已成為小兒心血管畸形診斷的主要手段[5-6]。本研究對78例單純性室間隔缺損（isolated vetricular septal defect, I-VSD）胎兒的超聲心動圖臨床資料進行回顧性分析，以探討其在單純性室間隔缺損的產前診斷、病理分型及隨訪中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2014年1月‐2017年5月本院按受超聲心動圖檢查的胎兒3 788胎的臨床資料，其中單純性室間隔缺損胎兒30胎。孕婦22～39歲，中位年齡為29.73歲；孕周21～38周，平均（31.74±4.31）周?；颊呔炇鸪暀z查知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

孕期超聲心動圖檢查采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位或側位，探頭于腹壁滑動，縱切掃查胎兒脊柱后旋轉90°，橫切掃查胎兒胸部，測量患兒的四腔心切面、左心室長軸切面、左右心室流出道切面、主動脈弓及動脈導管弓等大動脈短軸的多個切面。仔細觀察和辨認各切面上人心腔內部結構與瓣膜活動情況，觀察室間隔是否有回聲中斷、異常血流及瓣膜反流等；陽性病例詳細記錄缺損部位、數目、大小、異常血流方向及速度。根據二維超聲心動圖顯示情況對病例進行病理解剖分型。對明確診斷的胎兒單純性VSD告知孕婦及其家屬，孕期每4周復查1次，及出生后至1歲每3個月復查1次，對新生兒進行超聲心動圖隨訪。期間對于出現肺炎、合并心力衰竭或肺動脈高壓者建議及時手術[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，并采用t檢驗；閉合率以例（%）表示，等級資料比較采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現

30例胎兒中，膜部缺損18例（60.0%），漏斗部缺損1例（3.3%），肌部缺損10例（33.3%），膜部與肌部同時缺損1例（3.3%）。胎兒心臟多無明顯增大，左室︰右室為1∶1，左心室長軸切面、四腔心切面顯示室間隔連續性中斷，可采集到穿流和分流頻譜，缺損處分流速度40～150 cm/s。穿隔血流流速過低時需通過對缺損處增強回聲觀察確定缺損的位置和大小。

2.2 不同病理分型缺損愈合情況

18例膜部缺損宮內閉合2例（11.1%），出生后1年內閉合7例（38.9%），閉合率為50.0%；10例肌部缺損宮內閉合1例（10.0%），出生后1 年內閉合9例（90.0%），閉合率為100.0%；漏斗部缺損與多發性缺損至出生后1年均未閉合。不同病理分型間閉合率比較結果為：肌部缺損、膜部缺損閉合率分別為50%、100%，高于漏斗部缺損、多發性缺損的0%、0%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.3 不同缺損內徑愈合情況

缺損內徑≤3.0 mm者20例，其中宮內閉合2 例（10.0%），出生后1年內閉合18例（90.0%），閉合率為100.0%；缺損內徑為3.1～5.0 mm者8例（見圖1），宮內閉合0例，出生后1年內閉合2 例（25.0%），閉合率為25.0%；＞5.0 mm者2例，均至出生后1年均未閉合。不同缺損內徑組間閉合率比較結果為：≤3.0 mm、3.1～5.0 mm閉合率分別為100%、25.0%，高于＞5.0 mm者的0.0%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同病理分型缺損愈合情況 例（%）

表2 不同缺損內徑愈合情況 例（%）

圖1 胎兒I-VSD缺損的超聲顯示情況

3 討論

對于非發紺型患兒，室間隔缺損的血液分流方向為由左向右，分流量與缺損大小相關，而與缺損位置和肺血管抵抗力的大小無關[8-10]。血流動力學特點因缺損程度而存在差異，由此引發不同的臨床癥狀。缺損較小時，通過室間隔缺損進入肺動脈的血流較少，一般不會發生肺動脈高壓，可無明顯臨床癥狀，胸片上一般無典型表現[11-12]。中等大小的缺損，產生大量的左向右分流，由于分流血流較多，在心室水平通過缺損口又流入右心室，經肺循環使左、右心室負荷均增加，導致左、右心室增大，肺動脈壓力增加使得右心室收縮期負荷也隨之增大，X線檢查可見心臟明顯增大。對于較大的缺損，心臟體積可見明顯增大，由于分流量較大，右室明顯肥厚，X線檢查可見雙室增大。

本研究結果顯示，單純性室間隔缺損的自然閉合與其病理分型、缺損內徑有關。應用超聲心動圖對胎兒缺損的綜合情況進行分析，可對其之后的自然閉合情況做出判斷與評估。

單純性室間隔缺損的超聲檢查表現大致如下：①單純性室間隔缺損的二維超聲表現為胎兒心臟體積大致正常，左右房室及血管結構正常，四腔心、五腔心切面均可觀察到室間隔連續性中斷，缺損邊緣處可見強回聲反光點，如發現穿隔彩色血流和分流頻譜，即可明確診斷[12]。②彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging, CDFI）及脈沖波多普勒（pulsed wave Doppler, PW）檢查特點。由于動脈導管存在，胎兒期血流動力學特點比較特殊。早期室間隔缺損時左右心室壓力階差較小，分流量較少，加之分流速度較慢，分流敏感性低，＜3 mm時超聲不易查出[13-14]。彩色多普勒血流顯像可觀察到顏色明亮的穿隔彩色血流信號，脈沖波多普勒表現為正負雙相。③M型超聲顯像分析特征。依據M型超聲的室缺浮動曲線可對心臟收縮時相作出判斷，以彩色多普勒判斷分流血流的方向，結合脈沖波多普勒可見雙向分流持續整個心動周期，收縮早期為左向右分流，中晚期及舒張期為右向左分流。

胎兒期單純性室間隔缺損病理分型對出生后治療方案的制訂具有重要指導意義。其病理類型根據胚胎發育情況可分為膜部缺損、肌部缺損和漏斗部缺損3類。本研究中，30例胎兒中，膜部缺損18例（60.0%），漏斗部缺損1例（3.3%），肌部缺損10例（33.3%），膜部與肌部同時缺損1例（3.3%），提示胎兒單純性室間隔缺損以膜部最為常見，其次是肌部缺損和漏斗部缺損，多發性較為少見。

本組病例中，18例膜部缺損宮內閉合2例（11.1%），出生后1年內閉合7例（38.9%），閉合率為50.0%；10例肌部缺損宮內閉合1例（10.0%），出生后1年內閉合9例（90.0%），閉合率為100.0%；漏斗部缺損與多發性缺損至出生后1年均未閉合。不同病理分型間閉合率比較結果為：肌部缺損＞膜部缺損＞漏斗部缺損/多發性缺損，差異具有統計學意義（P＜0.05）。肌部缺損的閉合率一般高于膜部缺損[15]，這是由于肌部缺損處常有心肌組織覆蓋，隨著胎兒的發育，纖維組織逐漸填塞，促進自然閉合。漏斗部缺損和多發性缺損少見且不易愈合。原因在于漏斗部缺損的位置在于肺動脈瓣以下，圓錐間隔與肌部間隔連線以上，缺損室面光滑，室間隔無法進行向心性生長，以至于無法隨發育自然閉合[16]。

本研究結果顯示，缺損內徑≤3.0 mm者20 例，其中宮內閉合2例（10.0%），出生后1 年內閉合18例（90.0%），閉合率為100.0%；缺損內徑為3.1～5.0 mm者8例，宮內閉合0例，出生后1 年內閉合2例（25.0%），閉合率為25.0%； ＞5.0 mm者2例，均至出生后1年均未閉合。不同缺損內徑組間閉合率比較結果為：≤3.0 mm者＞3.1～5.0 mm者＞5.0 mm者，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示較小的缺損自然閉合率較高，因此對于內徑較小的單純性室間隔缺損，應在孕期定期監測，觀察隨胎兒發育缺損的愈合情況，也為出生后的干預提供指導。

盡管超聲心動圖在胎兒I-VSD產前診斷中有較高的準確率，但是仍然可能出現誤診和漏診的情況。分析誤診原因如下：①室間隔膜部較薄，由于聲束角度關系導致回聲失落；②血流噪音干擾彩色多普勒檢查中穿隔血流的形成。分析原因如下：①診斷時過于依賴四腔心切面，未能多切面、多方位觀察顯示；②胎兒左右心室壓力階差較小，雙向分流不明顯；③對于≤3.0 mm的缺損二維超聲難以發現；④孕婦的體型、羊水量、孕晚期骨骼聲影及醫師的操作經驗等主觀因素也是造成漏診的重要因素。

綜上所述，胎兒單純性室間隔出生前后均有可能發生自然閉合，閉合情況與缺損的位置與大小有關，內徑較小的肌部室間隔缺損更易閉合。超聲心動圖可做為早期診斷胎兒單純性室間隔缺損的一種可靠、安全、無創的檢查手段，能及時監測閉合情況，并對手術時機的選擇提供可靠依 據。