鹽酸法舒地爾聯合尼莫地平治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣臨床效果觀察

陳笛

（河南省南陽市中心醫院 神經介入科，河南 南陽 473000）

近年來，隨著微創醫療技術的發展，通過介入栓塞方式治療動脈瘤，已成為臨床治療顱內動脈瘤的主要方式之一。由于介入栓塞動脈瘤手術過程中，支架的置入，以及導絲、導管對腦血管的刺激，術后腦血管極易發生痙攣[1]，有研究表明，顱內動脈瘤栓塞術后腦血管發生痙攣的概率為30%～35%，病死率高達10%[2]，因此，如何預防及治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣，是保證手術效果的基礎，也是提升治療效果的重要環節。目前，臨床治療腦血管痙攣的常規用藥為尼莫地平，其效果已得到臨床廣泛認可，但該藥物易引起低血壓，導致腦組織低灌注；鹽酸法舒地爾是一種新興抗血管痙攣藥物，能夠有效促進血管平滑肌的舒張，從而達到治療血管痙攣的效果[3]。本研究將對鹽酸法舒地爾聯合尼莫地平治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣的臨床效果進行觀察，旨在為臨床合理用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月‐2018年1月在本院神經介入科行顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣患者108 例作為研究對象。納入標準：①經頭顱計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或數字減影（digital subtraction angiography, DSA）檢查確診為顱內動脈瘤；②行顱內動脈瘤介入栓塞術；③術后出現腦血管痙攣；④對本研究知情，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①非顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣；②存在嚴重肝腎疾病及呼吸、循環系統功能障礙；③有出血性疾病或存在凝血障礙；④神志不清或合并精神類疾病；⑤孕產婦或有過敏體征者；⑥存在嚴重感染性疾病或惡性腫瘤者。采用隨機數字法，將研究對象分為觀察組和對照組，其中觀察組54例，男31例，女23例；年齡34～73歲，平均（47.2±4.3）歲；動脈瘤位置：前交通13例，大腦前11例，后交通10例，頸內動脈交叉處8例，大腦中5例，眼動脈5例，基底動脈2例。對照組54例，男33例，女21例；年齡33～75歲，平均（46.9±4.7）歲；動脈瘤位置：前交通10例，大腦前12例，后交通11例，頸內動脈交叉處6例，大腦中6例，眼動脈6例，基底動脈3例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

所有患者在術后抗血小板聚集、抗感染、脫水、降低顱內壓、營養腦神經等藥物常規治療的前提下，對照組給予尼莫地平（上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字：1-20030151，規格：5 ml，100 mg）4 ml/h，微量泵持續緩慢泵入，連續治療2周。觀察組在對照組治療用藥基礎上，加用鹽酸法舒地爾（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20040356， 規 格：2 ml/30 mg/支）30 mg溶入100 ml生理氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d，連續用藥2周。

1.3 觀察指標

①血液流變學指標：采用全自動血液分析儀（武漢盛世達醫療設備有限公司生產，型號：邁瑞BC-3000Plus）對治療前后兩組患者紅細胞沉降率、血細胞比容、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、全血高切黏度等血液流變學指標進行監測分析。②經顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）指標：通過超聲多普勒設備（法國康強醫療公司生產，型號：SIGMA 5000 SERIES IMAGIC）對兩組患者治療前后雙側大腦前動脈（anterior cerebral artery,ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）和大腦后動脈（posterior cerebral artery,PCA）血流速度進行評價。③意識狀態神經功能恢復：借助神經功能缺損（nerve function insufficient,NFI）評分、Glasgow昏迷評分及Barthel指數評分對兩組患者治療前后意識狀態進行評價，NFI評分通過對患者的意識水平、視野、面癱、四肢肌力、步行能力、語言等方面進行評分，總分45分，分值越高提示神經損傷越嚴重；Glasgow昏迷評分通過患者的睜眼、語言及運動反應等方面對其意識狀態進行評價，總分15分，得分越低提示患者意識障礙越嚴重；Barthel指數評分對患者生活自理能力進行評價，總分100分，分值越高提示患者生活自理能力越高。

1.4 療效評價

顯效：神經功能缺損評分減少50%以上，臨床癥狀明顯改善，生活能夠自理；有效：神經功能缺損評分減少20%～50%，臨床癥狀有所改善，生活基本能夠自理；無效：神經功能缺損評分減少＜20%，甚至增加，臨床癥狀無改善，甚至加重，生活不能自理。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

經相應治療2周后，觀察組治療總有效率為94.44%，對照組為79.63%，觀察組明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較 例（%）

2.2 血液流變學指標比較

治療前，兩組患者紅細胞沉降率、血細胞比容、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、全血高切黏度等血液流變學指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），經相應治療2周后，兩組患者血液流變學指標均較治療前有所改善，且觀察組血液流變學指標改善較對照組明顯，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者TCD指標比較

治療前，兩組患者ACA、MCA和PCA血流速度比較，比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后，兩組患者ACA、MCA和PCA血流速度明顯較治療前增加，且觀察組上述TCD指標較對照組升高明顯，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組相關評分比較

治療前，兩組患者NFI評分、Glasgow昏迷評分及Barthel指數評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療2周后，兩組患者NFI評分明顯降低，Glasgow昏迷評分及Barthel指數評分明顯升高，且觀察組治療后上述評分改善較對照組明顯，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 治療前后兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

表2 治療前后兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

項目 觀察組(n =54) 對照組(n =54) t治療前 P治療前 t治療后 P治療后治療前 治療后 治療前 治療后紅細胞沉降率/(mm/h) 28.59±7.64 15.93±6.42 28.67±7.65 23.18±7.05 1.254 0.157 4.765 0.033血細胞比容/% 43.46±3.91 35.18±3.26 35.18±3.26 39.42±3.55 0.991 0.194 4.171 0.032纖維蛋白原/(g/ml) 3.61±0.85 2.03±0.67 3.54±0.83 2.89±0.79 1.512 1.015 3.973 0.028紅細胞聚集指數 6.01±0.77 3.15±0.57 5.97±0.73 4.68±0.69 1.395 0.147 4.027 0.035全血高切黏度/(mPa·s) 4.71±0.59 3.54±0.37 4.69±0.58 3.91±0.41 1.053 0.257 3.963 0.037

表3 兩組患者TCD指標比較 （±s, cm/s）

表3 兩組患者TCD指標比較 （±s, cm/s）

組別 例數 ACA MCA PCA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 93.93±5.54 142.57±12.03 91.15±12.34 148.38±12.31 81.88±6.75 112.56±9.68對照組 54 93.89±5.56 122.71±11.93 91.22±12.35 128.63±13.28 81.94±6.83 97.53±11.25 t值 1.482 4.028 2.167 4.263 2.534 4.138 P值 0.514 0.024 0.378 0.031 0.442 0.035

表4 治療前后兩組患者NFI、Glasgow及Barthel評分比較 （±s，分）

表4 治療前后兩組患者NFI、Glasgow及Barthel評分比較 （±s，分）

組別 例數 NFI評分 Glasgow昏迷評分 Barthel指數評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 54 14.69±1.54 5.93±0.75 7.95±1.51 14.49±1.72 33.39±3.45 63.17±5.72對照組 54 14.71±1.49 10.36±1.41 7.97±1.57 10.17±1.53 33.41±3.51 48.62±5.94 t值 2.753 4.012 3.051 3.954 3.374 4.033 P值 0.425 0.029 0.374 0.031 0.373 0.029

3 討論

動脈瘤介入栓塞術作為目前主要治療顱內動脈瘤手段之一，具有微創操作、視野清晰、對患者損傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，但也存在栓塞術后腦血管痙攣、血栓形成、腦水腫等并發癥，嚴重影響治療效果，甚至導致手術失敗、患者致殘或死亡[4]。目前臨床最常用的治療腦血管痙攣藥物為尼莫地平，是一種高效的脂溶性鈣離子拮抗劑，臨床療效顯著，但易引起腦血管過渡舒張，導致發生低血壓，進而增加腦血管梗塞及血栓形成的風險。鹽酸法舒地爾作為一種唯一應用于臨床的Rho激酶抑制劑，在抑制Rho激酶系統，激活肌球蛋白磷酸激酶，松弛痙攣血管平滑肌，改善腦部血流量等方面具有良好效果[5]。

目前臨床關于腦血管動脈瘤性血管痙攣的研究并不十分系統，對腦血管痙攣的病理過程尚不十分明確，臨床較為認可的說法為介入治療操作時間過長，導管、導絲等手術耗材對腦血管內膜的反復刺激，促使5-羥色胺、組胺及氧合血紅蛋白等血管活性物質的釋放等[6]。本研究將鹽酸法舒地爾與尼莫地平聯合應用治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣患者，有效利用鹽酸法舒地爾對抑制肌球蛋白輕鏈的磷酸化作用，加速肌球蛋白輕鏈磷酸化物的分解，擴張痙攣血管，改善腦血管微循環，達到治療腦血管痙攣的目的[7]。同時，鹽酸法舒地爾還能夠降低血漿內皮素-1的濃度，改善血液流變學，降低血液黏稠度和血小板聚集，從而改善腦血管微循環，更有利于腦組織康復[8]。尼莫地平的應用，可有效抑制鈣離子內流，促進細胞質內鈣離子的排出，利于維持細胞內鈣離子濃度平衡，從而破壞鈣離子介導與蛋白酶的結合，避免血管痙攣嚴重化，同時利于尼莫地平對腦血管平滑肌較強的選擇性收縮特點，逆轉腦血管痙攣，改善腦部微循環[9]，兩種藥物的聯合應用，使舒張腦血管平滑肌，解除痙攣，增加腦血管循環血量，改善腦部微循環等作用增加，治療腦血管痙攣療效更加顯著。

本研究結果顯示，鹽酸法舒地爾聯合尼莫地平治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣臨床效果明顯優于單一應用尼莫地平治療的對照組。聯合用藥的觀察組患者血液流變學指標改善顯著優于對照組，說明鹽酸法舒地爾可有效改善血液狀態，降低血液黏稠度，在緩解腦血管痙攣的同時，還能夠有效預防腦部血栓形成，更有利于腦部微循環的建立，對腦組織壞死修復具有一定作用。經顱多普勒指標顯示，聯合用藥的觀察組ACA、MCA及PCA血流速度均明顯優于單一用尼莫地平的對照組，說明鹽酸法舒地爾與尼莫地平聯合應用可有效改善腦血管血液循環，對治療和緩解腦血管痙攣具有良好療效。此外，觀察組患者治療后NFI評分較對照組降低明顯，說明聯合用藥可有效改善腦血管痙攣導致的神經功能損傷；觀察組患者Glasgow昏迷評分和Barthel指數評分均較對照組提高明顯，說明聯合用藥可有效改善腦血管循環，更利于腦組織修復，進而改善患者意識狀態，提升其生活質量。本研究結果與國內其他學者研究結果一致[10]。