胸腔鏡手術與傳統開放手術對食道癌患者術后疼痛及免疫功能的影響

閆付慶，黃雪暉

（河南省南陽市第二人民醫院 胸外科，河南 南陽 473000）

食道癌為臨床上發生率較高的惡性腫瘤，多 以進行性吞咽困難癥狀為主，該病具有患病率高、死亡率高等特點，對人們生活質量、身體健康威脅較大[1-2]。目前食道癌治療以外科手術為主，其中開放手術屬于既往臨床使用率較高的術式，但經實踐發現，其對患者機體創傷較大，極易對患者機體免疫功能造成影響，不利于患者術后康復[3-4]。近年來，隨著臨床微創技術日益發展，促使胸腔鏡手術在食道癌治療中逐漸推廣，經諸多研究證實，較傳統開放手術相比，胸腔鏡手術創傷小且術后恢復快，逐漸受到患者與醫師的一致關注[5-7]。鑒于此，本研究將觀察胸腔鏡手術與傳統開放手術對食道癌患者術后疼痛及免疫功能的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年11月‐2017年10月本院治療的98 例食道癌患者作為研究對象，將其依照隨機數表法分為兩組，均49例，本研究獲得院內醫學倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。觀察組：女、男各20例、29例；年齡43～79 歲，平均（60.58±4.13）歲；病程 10 個月～4 年，平均（1.52±0.37）年；體重指數（body mass index,BMI）21～27 kg/m2， 平 均（24.60±1.55） kg/ m2。對照組：女、男各22 例、27 例；年齡45～78歲，平均（60.46±4.08） 歲；病程 10 個月 ～5年，平 均（1.60±0.35） 年；BMI 21～28 kg/ m2， 平 均（24.63±1.52）kg/m2。兩組基本資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①均經影像學、病理學檢測確診，且為胸段食道癌；②無精神疾病且可與醫師正常交流；③未出現遠處轉移、外侵現象者；④ 均可積極配合臨床治療與隨訪者。

1.2.2 排除標準 ①對胸腔鏡手術、開放手術不耐受者；②嚴重肝、腎功能不良者；③自身免疫性疾病、全身感染性疾病者；④近期內接受過外科手術治療者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

觀察組行胸腔鏡手術，患者實施氣管插管全身麻醉，并取左側臥位，取長約10 mm切口于腋后線與劍突水平交界部位，并將trocar置入，隨后于腋后線與肩胛下角線第6肋間、腋下4、5肋間取長5 mm、30 mm切口，并將trocar置入，在置入胸腔鏡后對腫瘤位置及其與周邊臟器情況進行觀察，隨后將胸段食管游離，并將奇靜脈弓離斷，并沿奇靜脈弓下段、食管旁、氣管旁對淋巴結進行清掃，隨后協助患者取仰臥位，并將左側頸部暴露，食管退至吻合口上方，并將食管于胸廓水平離斷，并實施遠端縫合，隨后腹部操作則于腹腔鏡下完成，取長約10 mm切口于腹部正中部位，將腹壁切口保護器置入，并取長約10 mm切口于臍上10 mm部位，作為腹腔鏡觀察孔，隨后分別取長約10 mm切口于觀察組左、右兩側，建立人工氣腹，并將胃部游離，作管狀胃，隨后向頸部牽引胃部，并實施機械縫合。對照組行傳統開放手術，氣管插管全身麻醉，并取左側臥位，取長約200 mm切口于右胸第5肋間，隨后行常規開胸術，并對淋巴結進行清掃，腹部操作方法同上。

1.4 評價指標

觀察兩組近期療效、手術情況、疼痛程度、并發癥（住院期間肺部感染、心律失常及氣胸等發生情況）及手術前、后免疫功能變化情況。依據實體瘤療效標準評估兩組近期療效，完全緩解（complete remission, CR）：目標病灶消失且持續4周未見新發病灶；部分緩解（partial remission,PR）：目標病灶最長總和減少30%以上且維持時間≥4周；穩定（stable disease, SD）：目標病灶最長總和減少未超過30%，但未見新生病灶或增大現象；進展（progressive disease, PD）：出現新病灶或目標病灶最長總和增大＞20%，依據CR、PR、SD病例計算總有效率。術后6 h時應用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）對兩組疼痛程度進行評估，共0～10分，得分高則疼痛劇烈，并于術前、術后6 h時采集兩組靜脈血5 ml，應用免疫熒光法、免疫比濁法對兩組T淋巴細胞（CD3+、CD4+）及免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平進行測定。

1.5 統計學方法

用SPSS 18.0統計學軟件。計數資料以例（%）表示，計數資料組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組CR、PR、SD、PD各15例、18例、10例、6例，總有效率為87.76%（43/49）；對照組CR、PR、SD、PD各13例、19例、9例、8例，總有效率為83.67%（41/49）。兩組總有效率對比，差異無統計學意義（χ2=0.333，P =0.564）。

2.2 兩組術中出血量、VAS評分比較

兩組術中出血量、VAS評分對比，觀察組少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量、VAS評分對比 （±s）

表1 兩組術中出血量、VAS評分對比 （±s）

組別 例數 術中出血量/ml VAS評分/分對照組 49 274.36±59.87 3.84±0.53觀察組 49 129.68±41.50 1.41±0.16 t值 13.903 30.725 P值 0.000 0.000

2.3 兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較

治療前兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥比較

觀察組出現并發癥2例（心律失常、肺部感染各1例），并發癥發生率為4.08%（2/49）；對照組出現并發癥9例（心律失常3例、肺部感染4例、氣胸2例），并發癥發生率為18.37%（9/49）。兩組并發癥發生率相比，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.018，P =0.025）。

表2 治療前、后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較 （±s）

表2 治療前、后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較 （±s）

注：?與同組術前相比，P＜0.05。

組別 例數 CD3+/% CD4+/% IgA/(g/L) IgG/(g/L)治療前對照組 49 69.32±3.50 40.08±4.59 3.16±0.25 12.34±1.85觀察組 49 69.27±3.52 40.13±4.55 3.22±0.27 12.28±1.89 t值 0.071 0.054 1.141 0.159 P值 0.944 0.957 0.257 0.874治療后對照組 49 59.84±2.07? 29.16±3.14? 1.86±0.22? 9.71±0.96?觀察組 49 64.25±3.12? 33.96±3.82? 2.51±0.30? 11.22±1.90?t值 8.245 6.795 12.231 4.965 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

食道癌作為臨床高發疾病之一，近年來由于人們生存環境、飲食習慣等改變的影響，該病臨床患者數量占比逐漸增大，已成為對人類健康最具危害性的惡性腫瘤[8]。外科手術、放化療是食道癌治療中常用方法，其中外科手術作為食道癌治療中較為重要的手段，針對滿足外科手術治療適應證者應優選手術療法進行治療，利于對腫瘤進行徹底切除，且可良好清掃淋巴結，進而可改善患者預后、延長其生存期[9-10]。目前臨床上用于食道癌治療中的術式種類較多，選取何種術式以減輕對患者的不利損傷、促進患者術后康復為目前臨床研究的重點。

傳統開放手術、胸腔鏡手術為食道癌患者較為常用的兩種術式，其中傳統開放手術臨床應用較為廣泛，且其治療食道癌療效已獲臨床肯定[11]。但經實踐發現，該術式在切除病灶時對患者機體損傷較大，可導致患者術后免疫功能低下，破壞機體內環境穩定，增強殘余癌細胞侵襲、擴散能力，同時該術后并發癥較多，極易對患者術后身心健康的恢復造成不利影響[12]。近年來，隨著臨床手術技術與微創技術快速發展，胸腔鏡手術逐漸受到患者的重視，該術式具有創傷小、并發癥少及術后恢復快等特點，且其操作精細且視野廣泛，利于發現微小病灶，減少對胸腔臟器的牽拉作用，并可在清掃淋巴結、避開神經、游離血管中發揮一定的優勢，利于降低術后感染、神經功能損傷，降低術后機體內細胞因子級聯反應，進而可減輕對機體免疫功能的影響，促進患者術后快速康復[13-16]。但腹腔鏡手術中應注意避免手術器械及操作失誤而對器官組織造成不利影響，且若術中發現腫瘤較術前分期較晚或出現腹腔鏡手術無法處理的并發癥時，應立即更換手術策略，以影響手術根治效果及手術治療最佳時機。經研究發現，患者術后疼痛對患者治療依從性具有一定的負面影響，可導致患者因疼痛而無法有效咳嗽，進而可增加肺部感染幾率，影響進一步治療效果，故選取一種對機體損傷相對較小的術式以減輕患者術后疼痛、加快患者康復極為重要[16]。本次研究結果得出，兩組治療總有效率對比無顯著差異，但兩組術中出血量、VAS評分及并發癥發生率對比，觀察組少于對照組，術后觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平高于對照組，由此可見，傳統開腹手術、胸腔鏡手術可取得較為相似的近期療效，但較傳統開腹手術而言，胸腔鏡手術創傷小且術后疼痛程度輕微，利于減輕對機體免疫功能的影響，且可減少術后相關并發癥，進而利于保障患者術后康復質量，提升患者術后治療安全性。與鄂德琇[17]等研究結果較為相似，故進一步證實胸腔鏡手術在食道癌治療中具有安全性與有效性雙重優勢。但本次研究選取病例數較少且術后隨訪時間較短，未對術后遠期效果進行評估，故仍需進一步擴大研究樣本量、延長術后隨訪時間，以對腹腔鏡手術在食道癌治療中的應用效果進行深入研 究。

綜上所述，將胸腔鏡手術用于食道癌治療中效果確切且創傷較小，利于減輕患者術后疼痛與對免疫功能的影響，促進患者術后康復。