羅哌卡因、地塞米松聯合膨脹海綿在鼻腔術后填塞中的應用

林浩然，楊麗，楊田福，袁先平

（廣東省佛山市順德區第二人民醫院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528305）

鼻腔手術是治療鼻部疾病的常見方法，術后常需行鼻腔填塞[1]，填塞材料有凡士林紗條、膨脹海綿及明膠海綿等，不同層次的醫院、不同習慣的醫師所選擇的填塞材料各有不同，目前臨床上較多應用的是膨脹海綿[2]，然而盡管用膨脹海綿進行鼻腔填塞，患者術后疼痛等并發癥仍明顯，為減輕患者術后的痛苦和并發癥，筆者進行羅哌卡因、地塞米松聯合膨脹海綿在鼻腔術后填塞中的應用。本科2014年9月‐2016年12月選擇確診為慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎并在鼻內鏡下行鼻腔手術患者63例，在鼻腔術后填塞方法的選擇和應用上進行對比性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月‐2016年12月在本科確診為慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎并在鼻內鏡下行鼻腔手術患者63例，所有患者研究獲得院內倫理委員會審批及患者和家屬知情同意，其中男34例，女29例；年齡18～73歲，平均（46.3±7.7）歲，病史1～12年。將63例患者隨機分為兩組，治療組32例，其中男17例，女15例；平均（46.2±7.8）歲，體重（57.2.3±4.4） kg，慢性肥厚性鼻炎8例、鼻中隔偏曲14例，慢性鼻竇炎10例；對照組31例，其中其中男17例，女14例；平均（46.3±7.6）歲，體重（56.1±5.2） kg，慢性肥厚性鼻炎7例、鼻中隔偏曲15例，慢性鼻竇炎9例。術前檢查凝血功能均在正常范圍，無患易出血性疾病，無嚴重肝腎及心腦血管疾病，可以耐受手術。兩組患者性別、年齡、體重、鼻腔疾病分布情況差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在鼻內鏡下完成鼻腔手術，手術完成后，詳細檢查術腔確定無活動性出血者進行鼻腔填塞。治療組鼻腔術畢時用膨脹海綿填塞鼻腔，用注射器向膨脹海綿注入含0.2%羅哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液使膨脹海綿充分膨脹；對照組鼻腔術畢時用膨脹海綿填塞鼻腔，用注射器向膨脹海綿注入含0.9%氯化鈉溶液使膨脹海綿充分膨脹。均于術后48 h抽出鼻腔填塞物。

1.3 觀察指標與評價方法

術后鼻腔脹痛、頭部疼痛、術后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情況、黏膜水腫情況。疼痛根據語言描述評分法（Verbal Rating Scale, VRS），輕度：易耐受，不影響睡眠；中度：疼痛明顯，睡眠干擾，比較難耐受；重度：疼痛明顯，伴有自主神經功能紊亂，難耐受[3]。鼻腔填塞物抽出后出血程度的判定：輕度：出血小于5 ml，用1%麻黃堿棉片收縮后很快停止；中度：出血大于5 ml，需用1%麻黃堿棉片多次收縮后才停止；重度：出血大于5 ml，需用1%麻黃堿棉片多次收縮后仍不能停止，需重新鼻腔填塞[4]。鼻黏膜水腫程度判定：輕度：黏膜稍充血腫脹，通氣好；中度：黏膜充血腫脹明顯，通氣差，間歇性鼻塞；重度：黏膜明顯充血腫脹，伴有損傷，持續性鼻塞[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鼻腔脹痛、頭痛情況比較

治療組出現鼻腔脹痛輕度25例、中度6例、輕度1例，頭部疼痛輕度24例、中度6例、重度2例，對照組出現鼻腔脹痛輕度15例、中度8例、重度8例，頭部疼痛：輕度12例、中度12例、重度7例，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鼻腔填塞后鼻腔脹痛、頭部疼痛情況比較 例

2.2 兩組術后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情況、黏膜水腫情況比較

治療組填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血輕度27例、中度4例、重度1例，黏膜水腫輕度26例、中度4例、重度2例，對照組填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血輕度16例、中度13例、重度2例，黏膜水腫15例、中度8例、重度8例，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后48 h抽出鼻腔填塞物后鼻腔出血、黏膜水腫情況比較 例

3 討論

鼻內鏡術后鼻腔填塞止血是不可缺少的環節，填塞后會出現鼻腔脹痛、頭部疼痛及黏膜水腫等不良反應，使患者痛苦感大為增加，不恰當的填塞物抽出鼻腔填塞物時容易出血、損傷黏膜，影響病情恢復，也使患者留下心理創傷，因此選擇合適的填塞材料和填塞方法，減輕不良反應，從而減輕患者痛苦，提高患者的依從性非常有必要。

膨脹海綿具有以下優點：①是用高分子材料聚乙烯醛縮醇制成，無毒、無刺激性；②容易塑形，可以根據術腔具體情況，剪裁合適形狀及大小再置入；③具有高清水性，膨脹性能良好，充分吸收液體后，體積膨大達原體積10倍，重量增加20倍，并且止血效果良好；④組織相容性好，對鼻腔黏膜損傷輕，容易抽出，不易遺漏于鼻腔。但是在術后抽出過程中，因其壓迫術腔緊密，與血痂相連，需用力抽出，容易造成疼痛、血痂脫落、損傷黏膜，造成出血較多。膨脹海綿的上述優點恰好彌補凡士林紗條的不足，具有不良反應輕、疼痛輕、出血少及恢復快的優點。

羅哌卡因[6]是新型長效酰胺類局麻藥，毒性低，作用時間長，對黏膜穿透力強，用藥安全范圍大，已經廣泛應用于婦產科、外科的手術中，主要用于硬膜外麻醉和局部浸潤麻醉，只有少數患者因藥物誤入血管發生嚴重的中樞神經系統和心血管系統的毒性反應，而局部表面麻醉是安全的，已經得到證實[7]。羅哌卡因通過抑制神經細胞的鈉離子通道而阻斷神經興奮與傳導，作用效果與濃度有關，大劑量時產生麻醉作用，小劑量時產生鎮痛作用，且加用腎上腺素不改變其作用強度和持續時間。羅哌卡因的運動阻滯強度與其濃度存在明顯相關性，低濃度時平均感覺阻滯和感覺阻滯分離現象在疼痛控制方面有較大應用價值[7]，通過研究0.75%羅哌卡因對運動神經阻滯較好（麻醉），0.2%羅哌卡因對感覺神經阻滯較好（鎮痛），此時對運動神經幾乎無阻滯作用[8]。本研究主要運用低濃度羅哌卡因（0.2%），通過鼻腔黏膜表面麻醉形式吸收藥物，是安全、有效的鎮痛方法。

地塞米松[9]是經典的藥物之一，屬于糖皮質激素，是疼痛治療常用藥物之一，長時間大劑量應用會使傷口愈合延遲、增加感染的機會，而實踐證明，單次小劑量則無明顯副作用。地塞米松通過以下機制發揮作用：①通過自身的抗感染作用，可以改善術腔缺血、缺氧反應，減輕黏膜水腫，減少致痛物質的釋放；②通過對細胞的穩膜作用提高末梢神經的痛閾，直接減輕患者痛覺；③通過其復雜的分子結構，增大藥液黏度，延緩藥液釋放和吸收，比如減緩羅哌卡因的釋放和吸收，使羅哌卡因的作用時間延長[10]，協同羅哌卡因加強止痛。

羅哌卡因、地塞米松、膨脹海綿三者無配伍禁忌，三者的結合反而相得益彰。羅哌卡因、地塞米松聯合，在地塞米松發揮自身抗感染、止痛的同時，又使羅哌卡因的鎮痛作用更加持久。本研究中羅哌卡因的鎮痛作用主要通過鼻腔黏膜表面麻醉方式吸收藥物，安全性高，作用時間長。膨脹海綿充分吸收0.2%羅哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液后，藥物均勻分布，形成微型的“鎮痛泵”，鼻腔黏膜能直接、持續、均勻地接受封閉鎮痛，直至抽出膨脹海綿，可使患者平穩度過鼻腔填塞期。羅哌卡因、地塞米松、膨脹海綿是醫療常見的物品，填塞技術難度小，專科醫生使用方便，容易操作，在各級醫院都可以開展。本研究統計學結果提示羅哌卡因、地塞米松聯合膨脹海綿在鼻腔術后填塞中可明顯減輕鼻腔脹痛、頭部疼痛，減少術后出血，減輕黏膜水腫，臨床療效好、安全性較高，患者依從性好，值得推廣。

然而膨脹海綿在應用中仍存在不足，其膨脹后變軟，產生的壓力強度有限，對于嚴重的出血，特別是伴有高血壓的患者效果較差[11]。本研究在使用過程中出現重度出血，需用凡士林紗條重新填塞，及時補液，加強用止血藥，才得以止血。因此本方法進行鼻腔填塞時出現重度出血雖然不多見，當出現時需果斷采取措施處理。另外，膨脹海綿尾端在抽出鼻腔時，常常會發出“啪”一聲響，會引起患者的驚恐，因此在抽出膨脹海綿前，需充分告知和安慰患者，以免患者突然驚慌，造成血壓上升、鼻腔出血增多，甚至導致患者暈厥。