后循環缺血影像學篩查基本流程的初步研究*

趙繪萍，劉璐，蔣高民

（吉林醫藥學院附屬醫院 放射科，吉林 吉林 132013）

后循環缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1]，是指后循環的短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）和腦梗死，其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病及椎基底動脈血栓栓塞性疾病[2]。隨著我國經濟的迅猛發展，后循環缺血患者日益增多，且年輕化，嚴重困擾著患者的工作、學習和生活，因此，要求醫務人員拿出一套切實可行的病因診斷方案，保證此類患者早診斷，早治療。只有診斷明確，治療才能及時、有效，這就使診斷手段顯得尤為重要。隨著影像設備的迅猛發展，影像診斷在PCI的診斷中發揮至關重要的作用，影像診斷手段紛繁復雜，如何合理應用影像手段，使PCI診斷及時、準確、有效是擺在影像科醫生和臨床醫生面前的課題。本研究著眼于將先進的影像學檢查手段應用于PCI患者，總結其敏感性、特異性，進而得出PCI影像學檢查方法的優勢與不足，總結出PCI影像學篩查基本流程，應用于臨床，指導臨床醫師快速、準確診斷，進而合理有效治療，為患者解除病痛，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

后循環缺血病例篩查標準：①后循環缺血的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩或跌倒。②后循環缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶及Homer綜合征等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是后循環缺血的特征表現。由神經科專科醫生根據后循環缺血的癥狀、體征進行病例篩選，選取發病7 d以內，首次發病或曾經發病但未遺留神經功能缺損的患者。

以住院患者為研究對象，收集2015年8 月‐2017年8月符合上述診斷標準的病例101例，其中男53例，女48例；年齡38～72歲，中位年齡52歲。

1.2 儀器設備

磁共振設備：GE Signa HDxt 1.5T，彩超設備 ：東芝 ARIETTA70。

1.3 檢查方法

1.3.1 頭部MRI檢查技術參數：軸位T1-FLAIR（TR1700，TE20，TI720），矩陣320×224，激勵次數（NEX）：2；T2WI（TR6000，TE85），矩陣 320×320，激勵次數（NEX）：1.5；T2-FLAIR（TR8500，TE160，TI2100），矩陣256×192，NEX=1；視野（FOV）均為22cm×22cm。矢狀位T2WI（TR4000，TE100），視 野（FOV）：24cm×24cm，矩陣288×256，激勵次數（NEX）：1。層厚均為5.0mm，間隔1.5mm，掃描范圍顱底至顱頂。

1.3.2 頭部彌散成像（DWI）檢查 頭部彌散成像（diffusion weighted imaging, DWI）檢查軸位掃描，b值=1 000，NEX=2；通過功能軟件，自動生成表觀彌散系數（ADC）圖。

1.3.3 頭部灌注成像（PWI）檢查 頭部灌注成像（perfusion weighted imaging, PWI）檢查高壓注射器靜脈注入Gd-DTPA（2ml/kg），生理鹽水20ml，流速3.5ml/s，延遲5 s后，進行PWI成像，通過功能軟件自動生成腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、平均通過時間（mean transmit time,MTT）及達峰時間（time to peak, TTP）圖像。

1.3.4 頭頸部對比增強磁共振血管成像（CEMRA）檢查 頭頸部對比增強磁共振血管成像（contrast enhancement magnetic resonance angiography, CE-MRA）檢查：采用頭頸聯合線圈，高壓注射器靜脈注入Gd-DTPA（2 ml/kg），生理鹽水20 ml，流速3.5 ml/s，時時動態監測主動脈弓，進行頭頸部MRA成像，通過MIP軟件進行血管分 析。

1.3.5 頸部血管彩超及經顱彩色多普勒超聲（TCCS）檢查 頸部血管彩超及經顱彩色多普勒超 聲（transcranial color-coded duplex sonography,TCCS）線陣與凸陣頭聯合應用，經枕窗探查，距分叉部近端約1.5 cm處及遠端約1.0～5.0 cm處，聲束盡量與血管平行，聲束線與血流方向夾角≤60°，測量各條血管的流速度與搏動指數。頸部彩超（color Doppler ultrasound, CDU）：線陣與凸陣頭聯合應用，患者仰臥位，從頸根部向上連續地掃查頸部椎動脈，觀察椎動脈的起源、走行、顱外段椎動脈管徑、有無粥樣斑塊及血流動力學指標等。

1.3.6 顱外段椎動脈狹窄診斷標準[3]①椎動脈起始段峰值流速＞175 cm/s；②椎間隙段峰值流速與起始段峰值流速比值＞2。椎動脈分為4段：V1：椎前部，由鎖骨下動脈起始點至C6橫突孔下緣水平；V2：橫突孔部，C6橫突孔下緣至C2橫突孔上緣；V3：寰椎部，C2橫突孔上緣至寰枕后膜入口進入硬膜處；V4：顱內段，從寰枕膜入口進入硬膜直與對側椎動脈匯合形成基底動脈。V2段椎動脈從C6～7水平入橫突孔進入者看作正常，從其他節段入橫突孔者稱做變異。

2 結果

2.1 后循環缺血臨床表現

走路不穩9例，走路不穩伴肢體運動障礙9 例，走路不穩伴肢體運動障礙及眼震2例，走路不穩伴眼震2例，飲水嗆咳3例，眩暈32例，眩暈伴視物模糊26例，偏身感覺異常8例，視物不清10 例。

2.2 后循環缺血病因

腦梗死78例，PWI均顯示為陽性；MRI顯示陽性72例，6例為急性期（發病6～8 h）腦梗死，MRI顯示陰性；DWI顯示陽性77例，1例為超急性期（發病1 h）腦梗死，DWI顯示為陰性；23 例MRI、DWI、PWI均為陰性，臨床診斷為TIA。后循環缺血病因及MR相關檢查結果見表 1。

表1 后循環缺血病因及MR相關檢查結果 例

2.3 PCI患者后循環供血動脈相關影像學檢查

2.3.1 雙側椎動脈、基底動脈、大腦后動脈CEMRA檢查結果 所有血管顯影清晰，右側椎動脈101例，狹窄33例，變異3例，迂曲42例；左側椎動脈101例，狹窄30例，變異4例，迂曲40例；基底動脈101例，狹窄3例，閉塞2例，變異2例，迂曲5例；右側大腦后動脈101例，狹窄5例，變異8例；左側大腦后動脈101例，狹窄6例，變異9例。見表2。

表2 雙側椎動脈、基底動脈、大腦后動脈CE-MRA檢查結果 例

2.3.2 雙側椎動脈顱外段CDU檢查結果 血管顯影良好，右側椎動脈101例，狹窄24例，動脈硬化44例，迂曲走行39例，完全閉塞2例。左側椎動脈101例，狹窄22例，動脈硬化48例，迂曲走行36例，閉塞3例。見表3。

表3 雙側椎動脈顱外段CDU檢查結果 例

2.3.3 基底動脈、大腦后動脈及椎動脈顱內段TCCS檢查結果 基底動脈101例，雙側大腦后動脈及椎動脈各101例。基底動脈狹窄5例，閉塞1 例 ；右側大腦后動脈狹窄7例，左側大腦后動脈狹窄8例，均無閉塞；右側椎動脈狹窄9例，閉塞1例，左側椎動脈狹窄8例，閉塞1例。見表4。

表4 基底動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段TCCS檢查結果 例

2.4 關于椎基底動脈狹窄3種血管檢查方法比較

椎動脈V1段狹窄，CDU檢查陽性例數為41 例，CE-MRA 36例；椎動脈V2段狹窄，CDU 10例，CE-MRA 6例；V3段兩種檢查結果均顯示無狹窄；V4段，TCCS顯示19例，CE-MRA顯示21例；基底動脈狹窄，TCCS顯示6例，CE-MRA顯示5例。見表5。

表5 3種檢查方法檢出椎基底動脈狹窄比較 例

3 討論

3.1 MRI、DWI及PWI在后循環缺血診斷價值比較

所有病例均在發病7 d內接受MRI、DWI及PWI檢查，表1結果顯示，PWI陽性率77.23%，DWI 76.23%，MRI 71.28%。本組研究中，所有T1A患者（23例），臨床主要表現為眩暈、一側肢體感覺或運動異常，24 h消失，MRI、DWI及PWI檢查均為陰性；部分PCI患者以眩暈為主要表現，持續時間長，2～5 d，MRI檢查陰性13例、DWI檢查陰性7例，PWI檢查均為陽性。本組研究結果可以看出，對于持續時間較短的TIA患者，MRI、DWI及PWI無差異，對于持續時間長且癥狀相對較輕的PCI患者，PWI檢出陽性率高于DWI，DWI高于MRI，因此對于這部分患者，3種檢查方法聯合檢查可提高疾病檢出率，但PWI檢出率雖高，需要注入造影劑，費用較高，風險增加；DWI檢出率略低于PWI，但其操作簡單，檢查時間短，無風險；因此，對于大多數PCI患者，MRI聯合DWI為一種有效、實用、經濟的影像學檢查方法。

3.2 CE-MRA與CDU、TCCS在后循環缺血診斷價值比較

本組病例采用動態CE-MRA對后循環缺血患者進行檢查，圖像質量清晰，整體、直觀顯示血管形態，診斷標準根據華法林－阿司匹林治療有癥狀顱內疾病試驗提出的方法計算血管狹窄程度[4]，將血管狹窄程度劃分為：正常～輕度狹窄（0%～29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和閉塞，顯示后循環血管狹窄比例分別為：雙側椎動脈81.82%，基底動脈3.89%，雙側大腦后動脈14.29%；CDU只能觀察椎動脈顱外段，可直接觀察其有無起源異常、走行有無變異、有無狹窄及斑塊形成，對于斑塊的顯示優于MRA檢查，在狹窄血管檢出率方面，與MRA相仿；TCCS檢查只是針對顱內血管，可補充CDU只能檢測頸部血管的不足，與CDU聯合應用可取長補短，增加病變血管檢出率及準確性。椎動脈是后循環的主要供血血管，動脈粥樣硬化病變多發生于椎動脈起始段和入顱段[5]，3種檢查方法比較，CE-MRA圖像清晰直觀，可整體觀察血管起源、走行及狹窄情況，客觀性強，準確率高，但不足之處為一方面需要注入造影劑，有一定風險，另一方面，對于有幽閉恐懼癥及體內有金屬植入物等不適宜MRI檢查人群不能進行此項檢查，因此，臨床應用有一定局限性。TCCS及CDU聯合使用對后循環顱內外血管檢測全面，操作簡單，價格低廉，不足之處在于受操作者個人水平影響較大，影響檢查結果準確性。

3.3 后循環缺血合理的影像學篩查流程

目前，對于后循環缺血影像學檢查方法包括：頭部 MRI、DWI、PWI、TCCS、頸部 CDU及頭頸部CE-MRA，本組研究結果顯示MRI、DWI應該為后循環缺血基本檢查方法，無輻射，對缺血敏感性高，PWI對缺血的敏感性更高，但需要注入造影劑，Ostrem等[6]報道在進行動脈內組織纖溶酶原激活劑溶栓治療急性基底動脈閉塞過程中，發現PWI-DWI不匹配也可以在PCI包括腦干清楚地顯示，溶栓治療后，隨著病情的好轉，PWI低灌注區域縮小。這兩種技術聯合應用的最大優點是不但能在超急性期對腦梗死進行定位、定性診斷，而且還能顯示梗死區腦組織的存活狀態。通過本組數據分析，TCCS對顱內后循環血管顯示清晰，操作簡單，可顯示血流情況，但受顱骨厚度、顱內動脈走形及人為因素影響較大，本組病例對顱內椎動脈及基底動脈診斷陽性率與MRA相比，無明顯差異，與本組病例操作醫師均為高年資主治醫師或副主任醫師，診斷準確率較高有關。頸部CDU對椎動脈V1～V3段顯示及狹窄情況檢出率與CE-MRA無明顯差異，但CDU顯示斑塊細節較好，可協助斑塊成分分析。MRA、TCCS和CDU這3種檢查方式方便且無創傷性，能從不同角度反映血管生理性異常、病理和血液動力學改變[7-8]。3種檢查方式聯合診斷后循環缺血能為臨床診斷提供更加全面的客觀依據。綜上所述，總結PCI影像學篩查流程如圖1。

圖1 后循環缺血影像學篩查流程圖