腹腔鏡手術應用于子宮內膜癌治療中的可行性及安全性研究

潘如，楊海坤，劉浩昌

（廣東省梅州市人民醫院 婦二科，廣東 梅州 514023）

子宮內膜癌（endometrial carcinoma, EC）是一組發生于子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，多見于絕經后與圍絕經期女性[1]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術也在婦科領域科得到廣泛的應用[2]。為了進一步完善EC患者的治療方案，本研究回顧性分析78例有手術需要EC患者的臨床資料，對比分析腹腔鏡手術應用于EC治療中的可行性與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月‐2016年5月本院實施腹腔鏡手術的40例患者資料，將其作為研究組；回顧性分析2011年3月‐2013年3月本院實施開腹手術的38例患者資料，將其作為對照組。所有患者術前均經病理學檢查證實，病理類型均為子宮內膜樣腺癌I期，無手術禁忌證。研究組：年齡36～75歲，中位年齡47歲；月經情況：已絕經23例，未絕經17例；體重指數（body mass index,BMI）：21～26 kg/m2， 平 均（23.2±0.8）kg/m2；產次：1～4次，平均（2.1±0.8）次；分化程度：高分化17例，中分化19例，低分化4例。對照組：年齡30～74歲，中位年齡47歲；月經情況：已絕經25例，未絕經13例；體重指數（BMI）：21～26 kg/ m2， 平 均（23.5±1.2）kg/m2； 產 次：1～4次，平均（2.2±0.5）次；分化程度：高分化14例，中分化18例，低分化6例。本次研究內容經醫院倫理委員會審核批準，且研究內容已告知患者與其家屬知情同意。在年齡、宮頸癌國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期、月經情況、BMI指數、分化程度、病理類型構成對比中，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經病理學檢查證實為EC；FIGO分期為I期；BMI在35 kg/m2以下。排除標準：伴有嚴重心、腎及肝功能不全；宮頸間質受侵；伴有急慢性感染性疾病；伴有血液系統、內分泌系統與免疫系統疾病；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行傳統開放式手術治療，方法：患者取平臥位，全身麻醉（全麻），常規留置尿管。在患者下腹左旁正中或正中部位開放縱向切口，探查腹腔情況，留取沖洗液或盆腔積液200 ml送至細胞學檢查。高位結扎雙側骨盆漏斗韌帶，之后切斷雙側圓韌帶，打開膀胱，下推膀胱并切斷子宮動靜脈、子宮主韌帶、子宮骶韌帶。環切陰道，檢查陰道殘端，無異常后縫合殘端，清掃淋巴結，留置引流管，關腹。術后常規抗感染，48～72 h后拔除引流管。

1.3.2 研究組 研究組行腹腔鏡手術治療，方法：患者取頭低臀高膀胱截石體位，全麻，常規留置尿管，放置舉宮器。在患者臍部作一切口，切口尺寸約為10 mm，建立人工氣腹，置入腹腔鏡設備，觀察腹腔內情況以及腫瘤的大小、部位等。在患者恥骨聯合上左右兩側及臍部旁開放穿刺孔，尺寸約5 mm，留取沖洗液或盆腔積液200 ml送至細胞學檢查。結扎輸卵管后利用腹腔鏡將雙側盆側腹膜打開，高位結扎并離斷髂總血管平面的卵巢血管，清掃淋巴結，電切雙側骨盆的圓韌帶與漏斗韌帶，打開膀胱返折腹膜，下推膀胱并切斷子宮動靜脈、子宮主韌帶及子宮骶韌帶。環切陰道，取出淋巴結及子宮雙附件，檢查陰道殘端，無異常后縫合殘端，留置引流管。通過電凝止血，術后常規抗感染治療。

1.4 觀察指標

①評價兩組術中指標（手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量）與術后指標（尿管留置時間、下床活動時間、住院時間）；②評價兩組術后并發癥情況；③隨訪1年，評價兩組局部復發率與生存率。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 15.0軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組EC患者術中指標與術后指標對比

研究組術中失血量、術后尿管留置時間、下床活動時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05），兩組手術時間、淋巴結清掃數量對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標與術后指標對比 （±s）

表1 兩組術中指標與術后指標對比 （±s）

組別值 例數 術中指標術后指標手術時間/min 術中失血量/ml 淋巴結清掃數量/個 尿管留置時間/d 下床活動時間/d 住院時間/d研究組 40 150.5±50.5 105.5±20.5 20.5±3.0 4.2±0.5 3.5±1.2 14.3±1.5對照組 38 140.6±30.5 150.5±20.5 18.6±3.2 7.5±0.5 5.2±1.3 16.5±2.0 t值 0.485 5.626 0.685 3.856 4.523 3.985 P值 0.656 0.016 0.856 0.045 0.035 0.040

2.2 兩組EC患者術后并發癥對比

研究組EC患者術后并發癥發生率為2.50%，低于對照組的21.05%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥對比 例

2.3 兩組EC患者1年內局部復發率與生存率對比

兩組1年內局部復發率與生存率對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組1年內局部復發率與生存率對比 例（%）

3 討論

據相關調查顯示，每年EC的新發病例約20 萬例，現已僅次于卵巢癌與宮頸癌，成為導致死亡的常見婦科惡性腫瘤[3]。現階段，臨床對于EC的發病機制尚未明確，普遍認為與遺傳因素、生活方式等有關[4]。EC主要采用手術方案治療，然而傳統開放式手術創傷較大，術中出血量多，不僅延長恢復時間，且易導致諸多并發癥，預后效果不夠理想[5]。

近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡也在婦科臨床得到廣泛的應用。部分學者研究發現，腹腔鏡手術時間較開放手術時間有所延長[6]。然而，本研究中兩組手術時間、淋巴結清掃數量對比差異無統計學意義（P ＞0.05），這可能與手術醫師的腔鏡操作能力與技巧掌握度有關，且腹腔鏡手術中人工氣腹開闊了視野，所以并未對淋巴結清掃造成影響。研究組術中失血量、術后尿管留置時間、下床活動時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05）。腹腔鏡中超聲刀與等離子刀使組織止血更為徹底，顯著降低出血量，加之氣腹增加腹腔壓力，也起到一定的止血作用。同時，由于腹腔鏡創傷較小，患者疼痛癥狀輕微，一般術后1～2 d即可下床活動，利于術后恢復，這與部分研究結果相符[7-8]。從術后并發癥來看，研究組EC患者術后并發癥發生率為2.50%，低于對照組的21.05%（P＜0.05）。開放手術操作時，暴露術野不清易導致周圍組織損傷，而腹腔鏡操作十分精細，不僅減少組織損傷，且凝固功能可以有效促使淋巴管閉合，保證術后引流的通暢度，繼而顯著減少淋巴囊腫形成。此外，兩組1年內局部復發率與生存率對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡與開放手術均嚴格按照無瘤原則進行手術，所以近期復發率與生存率指標相當，這也進一步肯定腹腔鏡在EC中的治療效果。

總之，腹腔鏡手術應用于EC治療中安全可行，值得臨床推廣。需要注意的是，由于本研究隨訪時間尚短，關于腹腔鏡對于EC的遠期療效仍有待進一步的觀察。