握力指數在社區老年人營養不良篩查中的應用價值

謝華， 陳敏， 喬莉華， 郁軍， 孫建琴

(1. 復旦大學附屬華東醫院營養科， 上海 200040； 2. 上海市華陽社區衛生服務中心， 上海 200050)

由于生理、疾病等因素，老年人成為營養不良的高發人群。本課題組前期對北京、上海、廣州、重慶、成都社區醫院進行的微型營養評估短表(mini nutrition assessment-short form,MNA-SF)調查顯示，營養不良風險和營養不良老年人分別達29%和8%。老年營養不良不僅引起體重減輕和身體成分改變，而且會損害機體生理功能，導致并發癥危險性增加，預后變差[1]。因此基于社區的快速篩查、及時發現營養不良對老年營養不良的防治具有重要意義。營養不良的篩查方法有多種，但仍未有統一的金標準。適合社區需要的篩查方法應簡便、快速和準確。近年來握力作為營養篩查的有效指標日益受到關注。握力是評價上肢肌肉力量和功能的重要指標，不但與全身骨骼肌量相關，而且也與個體的營養狀態關系密切。另有研究顯示握力可以預測骨骼密度、死亡風險和住院費用[2]。握力指數=握力/身高2，用以表示單位人體體積下的握力，比單純握力測定更能反映肌肉含量。本研究采用MNA-SF作為營養不良風險篩查表，評估社區門診老年人的營養狀況，同時測定握力并計算握力指數，探討握力指數與MNA-SF評分的關系，評價握力指數在社區老年人營養不良篩查中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2017年6月至8月間在上海市華陽社區衛生服務中心采用定點連續抽樣方法，選取門診就診的老年人。入選條件： ① 年齡>65歲； ② 能進行言語交流； ③ 愿意接受測量和調查，并知情同意。排除條件： ① 無法進行握力測試； ② 不愿意進行測量和調查。本研究經我院倫理委員會批準。共有1 276名調查者完成了有效調查，隨后從MNA-SF>11分的營養正常老年人中，選取與營養不良老年人性別和年齡匹配的104例老人，進一步進行握力指數的相關分析。

1.2 一般情況調查

主要包括年齡、性別、患病情況(勾選最主要的3種疾病)。

1.3 體格檢查

采用統一的身高和體重儀記錄被調查者的身高和體重，體重指數=體重(kg)/身高2(m2)。小腿圍測量: 被調查者取坐位，雙足著地，膝蓋彎曲成90°，顯露小腿魚際肌，用卷尺繞小腿最粗部位1周，讀取卷尺刻度，測定2次取平均值，數值精確到小數點后1位。握力測量：采用電子握力計(型號：CAMRY-EH101，廣州香山衡器集團公司)，受試者站立位，雙臂自然下垂，掌心向內，用優勢手持握力計，顯示屏向外，勿與身體和衣物接觸，一次性用力握緊握力計，讀數并記錄，休息30 s后重復測量1次，取最大值為優勢手握力，并記錄。根據公式計算，握力指數=握力(kg)/身高2(m2)。

1.4 MNA-SF

MNA-SF是基于原始的MNA開發出的簡單問卷，在保留對營養篩查評估最敏感的體重和進食上，篩選了3個對老年人營養狀況影響比較大的指標：活動、心理應激、精神心理問題，同時添加了小腿圍作為不能測量BMI的代替指標。依據總評分分為營養不良組 (0～7分 )、營養不良風險組(8～11分)和營養正常組(12～14 分)[3]。

1.5 質量控制

調查者經過統一培訓合格后進行調查。所使用的測量工具使用前均經過校正。質控人員對調查評估表進行審核，對存在漏項、錯誤內容及時補充完整或修改，確保數據的完整和準確。

1.6 統計分析

采用數據錄入和管理軟件Epidate 3.1進行雙人兩次的調查問卷數據錄入，對兩次錄入的數據進行核對，保證數據錄入準確。采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析。計量資料中正態分布采用均數±標準差，組間比較用獨立樣本t檢驗。相關性分析采用Spearman檢驗，計量資料的回歸分析采用多元線性回歸。配對資料采用配對t檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同營養狀況社區老年人的握力指數比較

1 276名老年人中MNA-SF≤11分有104人，其中≤7分的僅有3例，故在分析時將營養不良和營養不良風險合并為營養不良風險組進行統計。營養不良風險發生率8.15%(104/1276)。營養不良風險組的握力指數為(8.31±2.45)kg/m2，明顯低于營養正常組的握力指數[(9.57±2.43)kg/m2，P=0.000]。按照性別分組后分別比較年齡、體重、BMI、小腿圍、握力和握力指數。結果在表1顯示，營養不良風險組中男性和女性體重、BMI和小腿圍均顯著低于營養正常組，女性營養不良風險組的握力和握力指數均低于營養正常組(P<0.01)，而兩組男性的握力和握力指數，并無統計學差異。

表1 不同營養狀況社區老年人的握力指數及人體測量的比較

2.2 握力指數與人體測量指標的相關性

Spearman相關分析顯示，握力指數與MNA-SF呈顯著正相關(P<0.01)，與體重、BMI、小腿圍均呈顯著正相關(P<0.01)，而與年齡呈顯著負相關(P<0.01)。見表 2。

表2 握力指數與人體測量指標及MAN-SF的相關性

2.3 MNA-SF與握力指數及人體測量指標的多元回歸分析

將變量小腿圍、BMI和握力指數與應變量MNA-SF進行多元線性回歸分析，結果顯示BMI和握力指數可以預測MNS-SF分值，模型為MNA-SF評分=6.895+0.042×握力指數+0.229×BMI，其中的決定系數(R2值)為0.395。見表3。

表3 MNA-SF與握力指數及人體測量指標的多元回歸分析

2.4 營養正常組與營養不良組的配對比較

由于握力指數與性別、年齡密切相關，為了排除這兩者的影響，故又從營養正常老年人中(MNA-SF>11)選取104例老人，按照性別和年齡和MNA-SF≤11分的老年人進行配對，經配對t檢驗，結果顯示營養不良風險組握力指數仍然明顯低于營養正常組。見表4。

分組體重(kg)BMI(kg/m2)握力(kg)握力指數(kg/m2)小腿圍(cm)營養正常組63.64±10.7924.22±3.1925.91±6.589.78±1.8934.68±3.34營養不良風險組55.07±8.9420.61±2.6822.40±7.698.31±2.5033.42±3.40t值-7.421-9.348-5.641-6.639-3.037P值0.0000.0000.0000.0000.046

3 討論

老年營養不良發生率在醫院、社區和養護機構的比例都非常高。國外調查顯示，老年人總體營養不良發生率為22.6%，社區營養不良率為12.5%，營養不良風險率是52.4%[4]。歐洲Seneca調查也顯示，社區健康老人發生營養不良的比例高，10%～38%的老年門診患者、5%～12%的居家老人、26%～65%的老年住院患者以及5%～85%的養老機構中的老人存在嚴重的蛋白質-能量營養不良[5]。本次調查的營養不良風險發生率為8.15%，低于社區住院患者(29%)，主要原因是本次調查對象均為居家老年人，能步行到社區醫院就診。

如能早期識別老年人營養不良風險，及時給予營養干預，可減少住院率，改善生活質量，因此早期營養不良篩查尤為重要。雖然營養不良篩查仍無金標準，但目前已經建立了10余種不同的營養篩查工具，其中，MNA及MNA-SF是得到最廣泛應用的篩查方法之一，也被認為與臨床結局密切相關[6]。但MNA-SF量表采用了BMI和小腿圍作為指標，使得其應用存在一定局限和不足。由于老年人身高下降，使得BMI計算值偏高，有部分老年人由于無法站立而不能獲得BMI數據，限制了MNA-SF量表的運用。另外對于水腫的老年人，也存在過高估計小腿圍的問題；而性別對于小腿圍也會存在一定影響。

現已認識到，人體肌肉含量及其功能是衡量營養狀態的重要指標，能反映機體蛋白質儲備情況以及日常活動能力。年齡或疾病原因導致的骨骼肌丟失，是導致機體營養狀況下降的最主要原因。研究發現，營養不良時，在實驗室和人體測量指標發生變化之前，肌肉的數量和功能就已經出現了變化，表現為肌肉蛋白質量的下降、握力的降低。國內外研究表明，握力雖然是上肢肌肉量和功能的評估指標，但也可反映個體的營養狀況，與個體的營養不良風險密切相關。國內張新勝等[2]對握力指數在老年內科住院患者營養評價中的應用價值進行的研究顯示，優勢手握力與 MNA-SF 評估結果顯著相關(P<0.05)，與身高、體重、BMI、腰圍、白蛋白、總蛋白、膽固醇和血紅蛋白均呈顯著正相關(P<0.05)。Vogt等[7]的研究顯示，握力與全因死亡率相關，握力較高者死亡率較低，低握力個體死亡率明顯高于高握力個體，死亡率的風險比為1.67(95%置信區間為1.45～1.93)。鑒于其預測的有效性和簡單性，握力逐漸被認為是篩查營養不良的重要指標。

握力指數是反映單位人體體積下的握力，與BMI一樣，排除了身高的差異，使得握力數值區間比較集中。Lu等[8]對克羅恩病患者營養不良的研究顯示，握力指數與BMI、體細胞質量指數(body cell mass，BCM)呈正相關。本研究顯示，無論男女，營養不良風險組的握力均顯著低于營養正常組，握力指數結果也與握力的結果一致。進一步分析顯示，握力指數與BMI、小腿圍和MNA-SF評分呈正相關，而與年齡呈負相關。這與Garcia-Pena等[9]對住院患者的研究結果一致。由于本研究顯示握力指數與MNA-SF的相關較弱，接著進行了多元回歸分析，結果顯示MNA-SF評分中握力指數和BMI可納入回歸方程，回歸方程的決定系數(R2值)為0.395，提示MNA-SF評分時可考慮以握力代替小腿圍。而Kizilarslanoglu等[10]在評價MNA-SF篩查表中，分別采用BMI、小腿圍、握力評分進行分析，結果顯示將握力代替BMI納入MNA-SF評分后的Kappa值為0.760,表明握力可代替BMI用于MNA-SF評分。

性別和年齡是影響握力最重要的兩個因素。女性肌肉含量低于男性，增齡性的骨骼肌減少已是老年健康的威脅因素。為了消除性別、年齡的影響，本研究在原有數據中基于性別和年齡進行配對分析，結果仍然提示營養不良老年人的握力指數顯著低于營養正常老年人。

綜上所述，握力測量方法簡便、無創，相比需要檢測人體成分的昂貴復雜的儀器、需要采血的生化檢測，更適合作為社區營養篩查指標，但仍需進一步在社區進行相關的臨床研究以驗證握力指數的篩查作用。