經(jīng)皮冠脈介入治療老年冠心病患者的預(yù)后及其影響因素

周學(xué)中， 王惠， 羅太陽

(1. 常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科， 江蘇 常州 213000； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100029)

在冠心病治療措施中，血運(yùn)重建是緩解癥狀、改善預(yù)后的重要手段，其中經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)具有重要地位。老年冠心病患者常合并腎、肺和腦血管疾病等危險(xiǎn)因素，且冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著介入器械和技術(shù)的發(fā)展，部分老年患者PCI術(shù)的成功率已與非老年患者相當(dāng)，但年齡仍是PCI術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即使如此，相較于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，老年冠心病患者PCI治療后生活質(zhì)量明顯提高，中遠(yuǎn)期生存獲益更多。本研究回顧性分析接受PCI的老年冠心病患者與非老年冠心病患者預(yù)后的差別，并進(jìn)一步分析影響老年患者PCI預(yù)后的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入選2009年9月1日至2012年12月31日在常州市第一人民醫(yī)院與北京安貞醫(yī)院接受PCI治療的3 473例冠心病患者，根據(jù)年齡分為老年組(≥65歲,n=2005)和非老年組 (<65歲，n=1468)，所有患者都接受介入治療。記錄入選患者的人口學(xué)資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、冠脈造影和介入治療情況。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 隨訪

本研究于2015年7月1日至9月30日對(duì)患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪主要結(jié)果為隨訪死亡率及總死亡率，隨訪死亡率指發(fā)生在院外隨訪期間的死亡率，總死亡率指發(fā)生在住院和隨訪期間總的死亡率。次要結(jié)果為主要不良心腦血管事件(MACCE)，包括全因死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和再次介入治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布)或非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)(不符合正態(tài)分布)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析評(píng)估各種因素對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，老年組冠心病患者合并高血壓、腦血管病史、糖尿病、陳舊性心肌梗死史、血運(yùn)重建史以及ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率等明顯高于非老年組。兩組間左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腎功能情況非老年組明顯好于老年組。見表1。

2.2 冠脈造影病變情況

兩組患者冠脈造影病變情況見表2，非老年組多支病變、左主干病變及慢性阻塞性病變發(fā)生率均明顯低于老年組。

2.3 預(yù)后及影響因素分析結(jié)果

本研究隨訪中位數(shù)為577 d。兩組間PCI術(shù)后總死亡率和MACCE發(fā)生率存在顯著差異，老年組總死亡率(3.6%)和MACCE發(fā)生率(12.3%)均明顯高于對(duì)照組(分別為1.5%和3.3%，P均<0.001)。Cox多因素回歸分析表明，糖尿病(HR=1.857, 95%CI:1.121～3.142,P=0.012)，陳舊性心肌梗死史(HR=2.211, 95%CI:1.113～4.112,P=0.015)，3支血管病變(HR=1.751, 95%CI:1.135～2.653,P=0.006)及高齡(HR=4.585, 95%CI:2.013～9.201,P<0.001)是PCI術(shù)后老年冠心病患者總死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左主干病變(HR=1.976，95%CI:1.173～2.874,P<0.001)，內(nèi)生肌酐清除率(HR=1.975, 95%CI: 1.101～3.215,P<0.001)及3支血管病變(HR=1.573, 95%CI:1.263～1.886,P<0.001 )是MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組間基線特征的比較

表2 兩組間冠脈造影病變情況的比較

3 討論

與中青年患者相比，老年冠心病患者通常病程更長(zhǎng)，病變更為復(fù)雜，合并的危險(xiǎn)因素更多，病情更加嚴(yán)重[1]。近年來，隨著人口老齡化的加速及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的高齡、重癥及復(fù)雜病變患者接受PCI治療[2]。TIME研究[3]入選305例年齡≥75歲、CCS (加拿大心臟協(xié)會(huì))分級(jí)≥2 級(jí)、使用≥2種抗心絞痛藥物的慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者，隨機(jī)入選血運(yùn)重建治療組(接受PCI或搭橋)或藥物治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)重建治療組6個(gè)月后因急性冠脈綜合征再住院和主要心臟不良事件(死亡、非致死性心肌梗死及因急性冠脈綜合征再入院) 發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量提高。CLARIFY研究是一項(xiàng)關(guān)于冠心病的前瞻性注冊(cè)研究[4]，該研究顯示，與<65歲的患者相比，年齡≥75歲的患者合并高血壓、外周血管疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及卒中的比例更高。與之類似，本研究也發(fā)現(xiàn)，與非老年組相比，老年組患者合并高血壓、糖尿病以及陳舊性心肌梗死史、ST段抬高型心肌梗死、腦血管病史的發(fā)生率明顯升高，而冠脈血管的病變情況更加復(fù)雜(3支病變、左主干病變及慢性阻塞性疾病發(fā)生率明顯高于非老年組)。由此可見，本研究的老年冠心病患者也有危險(xiǎn)因素多、合并疾病多、病變復(fù)雜和病情重等特點(diǎn)。

糖尿病是冠心病的等危癥，而老年糖尿病合并冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，則屬高危患者。近年來，隨著臨床藥物洗脫支架及新型抗血小板聚集藥物越來越廣泛的應(yīng)用，大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，PCI治療后的近期及遠(yuǎn)期支架再狹窄發(fā)生率明顯降低，介入治療遠(yuǎn)期效果明顯改善。Anselmino等[5]研究顯示，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI治療可改善糖尿病合并冠心病患者術(shù)后1年的預(yù)后。近期一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，合并糖尿病也是患者PCI術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期不良心臟事件的預(yù)測(cè)因素[6]。本研究也表明，糖尿病是老年冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于此類患者在接受PCI的同時(shí)更應(yīng)注意強(qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。

本研究表明，3支血管病變、老年是總死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而左主干病變、3支血管病變是MACCE發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是老年患者危險(xiǎn)因素及合并其他疾病多，病變嚴(yán)重復(fù)雜，此外，老年患者身體各臟器功能減退，對(duì)介入治療的耐受能力降低。因此，盡管原則上所有可擴(kuò)張的嚴(yán)重病變都應(yīng)在安全前提下行完全血運(yùn)重建，但由于高齡、高危患者預(yù)期壽命有限，對(duì)這類患者的處理應(yīng)主要針對(duì)引起癥狀的主要血管或病變，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)比劑用量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和死亡率[7]。

綜上所述，老年冠心病患者危險(xiǎn)因素多，合并疾病多，病程長(zhǎng)，病變復(fù)雜，病情嚴(yán)重，PCI治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這類患者的處理應(yīng)主要針對(duì)引起癥狀的主要血管或病變，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和死亡率。