羥考酮與舒芬太尼用于可視可塑型光纖喉鏡引導經口清醒氣管插管的效果比較

樊 超，楊曉宇，楊 晴，李學婷，安慧霞，白偉杰，高 峰

(1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 450052；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院產科，鄭州 450052；3.河南大學淮河醫(yī)院麻醉科，河南開封 475000)

困難氣道的管理是臨床麻醉工作中的難題，若缺乏及時有效的處理方案，可導致患者缺氧，甚至死亡。清醒氣管插管是處理困難氣道的首選方法，但其產生極強的刺激，易誘發(fā)機體應激反應，尤其是合并有心血管疾病的患者，可導致心腦血管意外的發(fā)生。因此，如何降低清醒氣管插管的應激反應，成為近年來研究的熱點。研究表明，新型強效阿片類藥物舒芬太尼能有效抑制氣管插管產生的應激反應，但呼吸抑制發(fā)生率高[1-2]。羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是目前臨床上唯一的阿片受體雙重激動劑，并有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，研究表明羥考酮能有效地抑制氣管插管產生的應激反應[3]。本研究比較羥考酮與舒芬太尼用于可視可塑型光纖喉鏡(SOS)引導經口清醒氣管插管的效果，為臨床用藥選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。因預計困難氣道擇期擬行SOS引導下經口清醒插管的全身麻醉患者40例，年齡20～63歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，改良Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級，Wilson評分[4]大于2分，心肺功能未見異常，能理解并積極配合清醒氣管插管。將患者分為羥考酮組(Q組)和舒芬太尼組(S組)，每組20例。

1.2 方法 患者均不用術前藥，入室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和灌注指數(shù)(PI)，通過鼻導管以2 L/min的速率持續(xù)吸氧，建立外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL·kg-1·h-1，局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，用2%利多卡因噴霧對口腔、舌根、咽喉部黏膜充分表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因3 mL。氣管導管選擇加強型(內徑：男性7.5 mm或7.0 mm，女性7.0 mm或 6.5 mm)。Q組靜脈注射羥考酮(批號：BE923，英國Hamol Limited公司)，負荷量0.2 mg/kg(10 mg/mL羥考酮以生理鹽水稀釋成1 mg/mL，負荷量注射速度5 mg/min)。S組采用威利方舟TCI-Ⅲ 靶控輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司)輸注舒芬太尼(批號：1151011A3，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，血漿靶濃度0.4 ng/mL(50 μg/mL舒芬太尼以生理鹽水稀釋成1 μg/mL)。在Q組負荷劑量注射完畢，S組達靶濃度時，實施SOS引導下清醒氣管插管。

由同一資深麻醉科醫(yī)生完成氣管插管，通過口角入路的插管方法：左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿沿舌側經舌腭弓、咽腭弓直達咽腔，鏡桿推進過程中觀察頸部的光斑。當甲狀軟骨下出現(xiàn)位于頸部正中的光斑后(環(huán)甲膜處)，通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環(huán)時，鏡桿即對準聲門或已經進入聲門，將氣管導管送入氣管，退出鏡桿即完成插管。氣管插管后3 min時靜脈注射異丙酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，進行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1和異丙酚3～5 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈輸注羅庫溴銨0.6 mg/kg。

1.3 觀察指標 表面麻醉前(T0)，Q組負荷劑量輸注結束、S組達血漿靶濃度時(T1)，氣管插管后即刻(T2)，氣管插管后1 min(T3)，氣管插管后3 min(T4)時記錄PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。通過SOS記錄聲帶運動、咳嗽反應情況評價氣管插管條件[5]。通過記錄氣管插管時和插管后皺眉、身體反抗等情況評價患者對氣管插管的耐受性。氣管插管時間為帶有氣管導管的SOS鏡桿進入口角至插管成功的時間，記錄插管成功后第1個呼吸末二氧化碳(PetCO2)。入室靜臥5 min時(基礎狀態(tài))，記錄T0～T4MAP和HR的值，計算MAP和HR的變化率，公式：[(最大值-最小值)/基礎值]×100%，記錄MAP變化率>30%、HR變化率>30%、RPP(SP×HR)>12 000、RR降低(RR<8次/分鐘)及低氧血癥(SpO2<90%)[6]等發(fā)生的情況。術后24 h回訪，記錄咽喉疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、身高、體質量指數(shù)、ASA分級、Wilson評分、Mallampati分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 臨床指標 兩組患者氣管插管條件、插管時耐受性、插管完成時間、插管成功率，咽喉疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與S組比較，Q組MAP變化率>30%、HR變化率>30%、RPP>12 000的發(fā)生率無變化(P>0.05)；氣管插管后第1個PetCO2，呼吸頻率(RR)降低、低氧血癥的發(fā)生率降低(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者氣管插管前后不同時點PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 與T0、T1時比較，S組和Q組T2～4時PI升高(P<0.05)；與T0時比較，S組和Q組T1～4時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分升高(P<0.05)。兩組上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(n=20)

表2 兩組患者臨床指標比較(n=20)

續(xù)表2 兩組患者臨床指標比較(n=20)

*：P<0.05，與S組比較

表3 兩組患者氣管插管前后不同時點PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較

*:P<0.05,與T0比較；#：P<0.05,與T1比較

3 討 論

SOS主要用于下頜小、頸粗短、張口困難、腭裂、喉頭高等多種困難氣管的插管[7]，同時能夠最大程度保護松動的牙齒。其“J”型的硬鏡桿不僅有利于操作，而且能夠上提舌體，開放阻塞的氣道。因此本研究采用SOS引導經口清醒氣管插管。

本研究采用2%利多卡因對咽喉噴霧表面麻醉，咽喉表面黏膜吸收能力強，產生良好的表面麻醉效果，能有效降低插管刺激[8]。研究表明，舒芬太尼在血漿靶濃度達0.4 ng/mL時能有效地抑制氣管插管的應激反應[9]，因此本試驗選擇了舒芬太尼血漿靶濃度0.4 ng/mL。羥考酮具有強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制機體不良刺激的功效，依據(jù)本課題組的預試驗結果和鹽酸羥考酮注射液說明書，本研究選擇羥考酮劑量為0.2 mg/kg。

氣管插管時由于咽喉、氣管內感受器受到機械性刺激，激活交感-腎上腺髓質和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導致體內兒茶酚胺濃度數(shù)秒內急劇升高，出現(xiàn)BP急劇升高、HR過快、心律失常等。因此，HR和BP是反映機體應激水平的重要指標[10]。本研究建立了有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，能夠監(jiān)測即刻MAP的變化。RPP正常值為12 000，因此，通過HR、MAP的變化率及RPP，能更為客觀地反映機體應激反應程度。PI通過無創(chuàng)的檢測方式，能夠及時敏感地反映機體應激反應的程度[11]。良好的插管條件也有利于減少插管時間，降低應激反應的刺激，提高插管成功率，因此本試驗把插管條件作為評價指標。研究表明，氣管插管后1 min內機體誘發(fā)應激反應水平升高[12]，因此本研究選擇氣管插管后3 min內不同時間點評價應激反應水平。

本研究結果表明，S組和Q組氣管插管條件、插管耐受性、PI和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且心血管不良反應的發(fā)生率均較低，提示兩種藥物均能有效地抑制氣管插管誘發(fā)的傷害性刺激，有利于維持血流動力學平穩(wěn)。兩種藥物均通過激活阿片受體后抑制傷害性刺激的傳入，同時反射性地抑制交感神經的興奮性，降低血液中兒茶酚按的釋放[13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮復合表面麻醉用于清醒氣管插管無一例發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥，提示相較于舒芬太尼，羥考酮用于清醒氣管插管安全性更高。本研究顯示，Q組氣管插管后第1個PetCO2值較S組低，這可能與羥考酮對呼吸抑制較弱有關。H?CKER等[14]研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物的呼吸抑制作用機制與其對受體選擇性不同有關，阿片類藥物與μ1受體結合產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，與μ2受體結合則產生呼吸抑制作用。因此，本研究推測羥考酮對呼吸抑制弱的原因，可能是與羥考酮對μ1受體具有更高的選擇性有關。

綜上所述，與舒芬太尼比較，羥考酮復合表面麻醉用于清醒氣管插管，呼吸抑制率低，能夠提供更為安全的氣管插管條件。