中西治療非哺乳期乳腺炎的研究

譚利寬 楊越

摘 要：非哺乳期乳腺炎是發(fā)生在非妊娠期、非哺乳期的一系列慢性乳腺炎癥性疾病。中醫(yī)認為，非哺乳期乳腺炎屬于“乳痹”范疇。而單純地運用中醫(yī)或者西醫(yī)治療都有其局限性，所以中西結(jié)合治療非哺乳期乳腺炎成為現(xiàn)代治療的一種新趨勢。本文將近幾年對非哺乳期乳腺炎的中西醫(yī)病因、診斷和中西醫(yī)治療的研究進行綜述。

關(guān)鍵詞：非哺乳期乳腺炎；乳痹；中西結(jié)合

中圖分類號：R655.8 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.012

文章編號：1006-1959（2018）20-0038-04

Abstract：Non-lactating mastitis is a series of chronic breast inflammatory diseases that occur during non-gestational and non-lactation periods.Chinese medicine believes that non-lactating mastitis belongs to the category of"milk obstruction".The simple use of traditional Chinese medicine or Western medicine has its limitations，so the combination of Chinese and Western treatment of non-lactating mastitis has become a new trend in modern treatment.In this paper，the research on the etiology， diagnosis and treatment of Chinese and Western medicine for non-lactating mastitis in recent years is reviewed.

Key words：Non-lactating mastitis；Milk obstruction；Combination of Chinese and Western

非哺乳期乳腺炎（non-lactating mastitis，NLM）又稱慢性乳腺炎，是嬰兒期、青春期、絕經(jīng)期、老年期都會發(fā)生的疾病，主要以乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊形成為主要臨床表現(xiàn)的一種乳腺遷延性炎癥，具有病因不清、病程較長、臨床表現(xiàn)相似、容易復發(fā)的特點[1]。近年來，非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈上升趨勢，約占綜合醫(yī)院乳腺外科同期就診病人的10.5%[2]。臨床上比較常見的非哺乳期乳腺炎類型即漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎，病因尚不清楚，臨床上治療方法多樣，選擇合理的治療可以減少疾病復發(fā)，現(xiàn)就疾病的中西醫(yī)治療方法綜述如下，為臨床應(yīng)用提供參考。

1病因

目前引起非哺乳期乳腺炎病因并不明確，西醫(yī)方面引起該病的主要危險因素包括吸煙環(huán)境、乳頭內(nèi)陷或畸形、乳腺導管擴張、炎癥、自身免疫性因素等[3]。其他可能的因素還包括外傷、異常的激素水平、化學物質(zhì)的刺激、服用抗精神病藥物[4]、多種病原微生物感染[5]等。中醫(yī)認為乳頭屬肝，而乳房屬胃，陰乳絡(luò)不暢、肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯引發(fā)，也與外感濕邪、熱腐成膿有關(guān)[6]。

2診斷

非哺乳期乳腺炎最多見于非特異性慢性肉芽腫性小葉性乳腺炎（nonspecific chronic granulomatous lobular mastitis，GM）和漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）兩種類型，臨床根據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查來確診。

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1非特異性肉芽腫性乳腺炎 表現(xiàn)為乳房腫塊，好發(fā)于單側(cè)乳房外上象限，除乳暈區(qū)外其余地方均可發(fā)生，腫塊邊界不清，局部皮膚可出現(xiàn)紅腫，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛，全身癥狀不明顯，少數(shù)可有發(fā)熱或可同時合并下肢結(jié)節(jié)性紅斑[7]。

2.1.2漿細胞性乳腺炎 主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳房腫塊，極少雙側(cè)乳房同時受累，或以乳頭溢液為唯一表現(xiàn)，伴隨乳腺疼痛。腫塊多位于乳頭乳暈深部，其長軸與乳腺導管走形一致，可與乳房皮膚發(fā)生粘連。臨床上可分為急性、亞急性及慢性三種類型[8]。急性期腫塊較大，邊界不清、乳房紅、腫、疼痛明顯，可伴發(fā)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；亞急性期時上述癥狀和體征減輕，腫塊縮小；慢性期腫塊質(zhì)硬、邊界不清，可與皮膚粘連或形成潰瘍、瘺管或竇道[9]。

2.2輔助檢查 ①乳腺超聲檢查可以作為診斷的首選方式；②乳腺鉬靶X線攝片表現(xiàn)缺乏特異性；③動態(tài)增強MR形態(tài)學檢查有特征性的表現(xiàn)[10]；④抗酸染色可用于鑒別PCM與GM[11]；⑤乳腺導管內(nèi)窺鏡檢查；⑥細針穿刺細胞學檢查多用來排除乳腺癌；⑦組織病理學檢查：是本病診斷和確診的主要依據(jù)。

3治療

3.1中醫(yī)治療

3.1.1內(nèi)服法 內(nèi)服以托毒消癰、益氣和營之中藥治療為主；主要是以疏肝清熱為基礎(chǔ)，配以活血散結(jié)藥。該病早期癥狀表現(xiàn)為乳房腫塊，紅腫伴有疼痛、未成膿則表現(xiàn)為肝郁胃熱，治療時，以疏肝理氣、清熱解毒、活血軟堅為主。有學者研究[13]運用清乳消癰湯治療非哺乳期乳腺炎效果顯著，其主要成分為：金銀花、陳皮、柴胡、野菊花、蒲公英、黃芩、瓜蔞等，以上中藥成分共同作用，達到清熱解毒、化瘀散結(jié)及疏風平肝的效果，用藥時需充分考量患者臨床表現(xiàn)及癥狀。

3.1.2外治法 外治根據(jù)局部情況，可選用多種方法，如火針烙口、提膿藥捻、搔刮、捻腐、拖線療法、中藥敷貼等[12]。在中醫(yī)外科理論及實踐發(fā)展中，始終堅持“以消為貴”的治療原則。中醫(yī)根據(jù)其病情特點，大多數(shù)辨證為寒證，劉穎[14]等主張選用盤龍火針和高頻電火針，借火針溫熱效應(yīng)的溫通法，達到祛寒除濕，祛腐排膿、生肌斂瘡的效果。唐漢均等[15]主張腫塊初起在中藥內(nèi)治同時可用金黃膏外敷；膿腫在局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口用藥線蘸八二丹引流，紅油膏蓋貼，每日換藥一次，取得較好的療效。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1藥物治療 目前使用抗生素治療NLM仍處于摸索階段，臨床醫(yī)師對于抗生素的使用，基本是經(jīng)驗性用藥。部分學者[16]認為該病是由細菌感染引起的，可使用抗生素治療。有研究顯示在NPM病例中存在Kroppenstedtii棒狀桿菌、需氧菌和厭氧菌[17，18]、革蘭陽性菌。但也有文獻提出并未在NPM的病例中檢測出有任何致病微生物的存在，抗生素的使用基本無效。但局部炎癥刺激引起的機體非特異性免疫反應(yīng)已被大部分學者認可，因此抗菌、抑炎治療成為本病的基礎(chǔ)治療。因此對于急性膿腫期非哺乳期乳腺炎患者，可先予以廣譜抗生素治療，待局部癥狀緩解后，再行手術(shù)治療[19]。

大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服糖皮質(zhì)激素治療有效，關(guān)鍵是掌握合理的服藥劑量及療程。Sakurai K等[20]的研究顯示，在疾病早期口服糖皮質(zhì)激素藥物可以穩(wěn)定腫塊，并縮小腫塊，甚至可以達到治愈的效果。但是考慮到激素引起的副反應(yīng)較多，如庫欣綜合征、糖代謝紊亂等[21，22]，因此，在激素用量上仍存在著爭議。但多數(shù)學者支持開始治療時使用大劑量激素， 隨著癥狀的減輕， 逐漸減小激素的劑量， 直至癥狀完全消失[23]。

Schmajuk G等[24]的研究顯示對于單用激素治療效果不佳、不能耐受激素不良反應(yīng)、激素治療后復發(fā)、病灶較大無法手術(shù)的患者，可考慮激素聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療病情穩(wěn)定后單用MTX。但MTX副作用較多且劑量、療程尚未統(tǒng)一，其主要應(yīng)用于抗腫瘤治療，患者接受程度較差，因此，目前臨床上使用MTX治療NLM應(yīng)用較少，還有待進一步研究。

有學者報道在NLM患者中檢測出了結(jié)核分枝桿菌[25]。基于結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)，治療方案可選擇三聯(lián)抗菌藥物治療， 如異煙肼、利福平、乙胺丁醇， 該療法周期較長， 需9～12個月。因此，如患者病灶中檢測出結(jié)核分枝桿菌感染，應(yīng)在征得患者及家屬同意情況下，有規(guī)律進行抗結(jié)核治療，并監(jiān)測藥物副反應(yīng)。

目前國內(nèi)外關(guān)于非哺乳期乳腺炎是否使用藥物治療，單一用藥還是聯(lián)合用藥，以及用藥劑量療程問題尚無充足的詢證醫(yī)學證據(jù)，所以對于NLM治療，應(yīng)根據(jù)具體情況，酌情給予個體化用藥。在非哺乳期乳腺炎早期階段或暫無手術(shù)條件情況下，可適當選擇藥物保守治療。

3.2.2手術(shù)治療 張智等[26]的研究對NPM的外科治療原則進行了總結(jié)如下：①對于非乳腺炎癥較重、范圍較廣的非哺乳期乳腺炎患者應(yīng)一期病灶切除，其他患者應(yīng)根據(jù)病情先行抗炎治療待病灶縮小后再行手術(shù)，或先進行膿腫切開引流，而后再行二期手術(shù)治療；②對于病灶的切除力求完全，施行區(qū)段切除或更大范圍的乳腺病變組織加部分周圍正常組織的切除；③對于病灶切除后將留下巨大創(chuàng)面而嚴重影響乳腺外形者，應(yīng)用“隨意皮瓣”轉(zhuǎn)移術(shù)[27]；④所有患者術(shù)中均應(yīng)行乳暈下荷包縫合，閉合乳腺導管并乳頭整形。目前臨床上該病治療方式主要采用手術(shù)治療為主，但就選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)視患者病情而定[28]。

切開引流可作為為一期手術(shù)，為二期徹底清除病灶創(chuàng)造條件。適用于當膿腫淺表、較大、合并急性細菌感染或已出現(xiàn)皮膚破潰時， 可以先行切開引流， 局部癥狀好轉(zhuǎn)后再行徹底清除病灶， 可獲得更好效果。

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)于1994年由Burbank等首創(chuàng)， 最初用于乳腺疾病活檢。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)適用于病灶小于3.0 cm單發(fā)腫塊患者，在超聲引導下，可將乳腺病變組織完全切除，而后創(chuàng)面沖洗并負壓引流[29]。該方法優(yōu)勢在于手術(shù)時間短，術(shù)后乳房外形改變小，患者接受程度較高，因此在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

瘺管切除術(shù)適用于瘺管經(jīng)久不愈，反復出現(xiàn)乳房炎癥并伴疼痛的患者。術(shù)中可予亞甲藍從瘺管外口注入，可完整顯示瘺管走行及病變范圍，將其完整切除[30]。該方法可準確定位病灶范圍，可減少對乳房不必要的損傷。

乳腺區(qū)段切除術(shù)+腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 該方法適用于患者為多發(fā)病灶并單發(fā)腫塊≥3.0 cm。為了減少術(shù)后復發(fā)率，需完整切除病灶，因此乳房組織毀損較大，術(shù)后乳房外觀變形嚴重。最新研究已把乳房整形技術(shù)與NLM手術(shù)治療緊密聯(lián)系在一起，可運用腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)重塑乳房外形，從而達到很好的美容效果。但就如何設(shè)計手術(shù)切口、游離腺體量才能達到滿意的美容效果，還需要以后深入研究探討。

4結(jié)論

非哺乳期乳腺炎是一種病因不清而又極易復發(fā)、遷延不愈的慢性炎癥， 給患者和臨床醫(yī)師都帶來很大的困擾。目前對于NLM的治療，臨床治療尚缺乏統(tǒng)一成熟有效的診療規(guī)范。外科手術(shù)目前是根除NLM的主要手段，手術(shù)前后配合中醫(yī)中藥及其他藥物治療，能有效控制病情，縮短病程，減少手術(shù)切除范圍，降低復發(fā)率，保全乳房美感的效果。因此，針對NPM的不同亞類及患者的自身情況， 應(yīng)進行個體化的精準治療， 選擇恰當?shù)闹委煼绞剑ㄟ^探索多種方法綜合治療， 取長補短， 從而進一步提高診治水平。

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收稿日期：2018-8-15；修回日期：2018-8-30

編輯/馮清亮