超聲引導下ESPB聯合PCIA與單純PCIA對胃癌根治術患者術后鎮痛效果的比較

張子龍 魏雯欣 李汝泓

摘 要：目的 比較經超聲引導下的T7水平豎脊肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛與單純靜脈自控鎮痛在胃癌根治術術后鎮痛的臨床效果。方法 選擇我院擬于擇期全身麻醉下行胃癌根治術患者50例，隨機分為實驗組（EP組）和對照組（P組），各25例。實驗組于麻醉誘導開始前行超聲引導下雙側T7水平豎脊肌平面阻滯，術后聯合PCIA鎮痛，對照組單純行PCIA鎮痛。比較兩組患者術后2、6、12、24、48 h VAS評分和BCS評分，記錄術后24、48 h內鎮痛泵自控給藥次數，第一次自控鎮痛至手術結束時間，術后24、48 h內患者惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。結果 ①EP組后2、6、12、24、48 h VAS評分與BCS評分均低于P組，差異有統計學意義（P<0.05）；②EP組第一次自控鎮痛至手術結束時間為（12.72±8.60）h，P組第一次自控鎮痛至手術結束時間為（0.93±0.24）h，差異有統計學意義（P<0.05）；③EP組術后24、48 h內自控給藥次數分別為（1.20±0.65）次，（2.52±1.45）次，P組術后24、48 h自控給藥次數分別為（17.68±3.69）次，（24.56±5.1）次，差異有統計學意義（P<0.05）；④EP組術后不良反應發生率低于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下的豎脊肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛模式可為胃癌根治術患者提供良好的術后鎮痛，同時可以減少阿片類藥物的用量，進而改善術后不良反應。

關鍵詞：胃癌根治術；豎脊肌平面阻滯；術后自控靜脈鎮痛

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.018

文章編號：1006-1959（2018）20-0061-04

Abstract：Objective To compare the clinical effects of T7 vertical spinal muscle plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia and alone in postoperative analgesia after radical resection of gastric cancer.Methods 50 patients with gastric cancer undergoing radical gastrectomy under general anesthesia in our hospital were randomly divided into experimental group（EP group）and control group（P group）with 25 cases each.The experimental group underwent ultrasound-guided bilateral T7 level vertical spinae block before the start of anesthesia induction，combined with PCIA analgesia after operation，while the control group received PCIA analgesia alone.The VAS scores and BCS scores of the two groups were compared at 2，6，12，24，48 h after operation.The number of self-controlled administration of analgesia pumps was recorded within 24 and 48 h after surgery.The first self-controlled analgesia to the end of surgery.Adverse reactions such as nausea and vomiting，dizziness，respiratory depression，and itching of the skin occurred within 24 h and 48 h.Results ①The scores of VAS and BCS in EP group were significantly lower than those in P group ，the difference was statistically significant（P<0.05）；②The first self-controlled analgesia to the end of surgery in the EP group was（12.72±8.60）h，and the first self-controlled analgesia in the P group was（0.93±0.24）h，the difference was statistically significant（P<0.05）.③The number of self-administered doses in the EP group was（1.20±0.65）times，（2.52±1.45）times within 24 and 48 h after operation，and the number of self-administered doses in the P group at 24 and 48 h after surgery was（17.68±3.69）times，（24.56±5.1）times，the difference was statistically significant（P<0.05）；④The incidence of adverse reactions in the EP group was lower than that in the P group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided vertical spinal muscle block combined with patient-controlled intravenous analgesia can provide good postoperative analgesia for patients undergoing radical gastrectomy，reduce the amount of opioid drugs，and improve postoperative adverse reactions.

Key words：Radical resection of gastric cancer；Vertical spinal muscle block；Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

胃癌（gastric cancer）在我國各種消化道惡性腫瘤的發病率中占據首位，目前治療胃癌的有效手段首選外科治療[1]。然而胃癌根治術的腹部正中切口創面大，常常導致因劇烈疼痛而使患者呼吸不暢進而增加術后肺部并發癥，不利于患者的術后恢復。為胃癌根治術患者提供全面和有效的術后鎮痛不但可以消除患者因劇烈的手術切口疼痛而引起的精神緊張，還可以降低圍手術期心血管并發癥的發生率，使患者能夠正常的呼吸和咳嗽，從而降低術后肺不張和肺部感染的發生率，幫助患者術后及早恢復，減少疼痛引起的各類并發癥，縮短患者住院時間，使患者安全、舒適地度過術后恢復期[2]。目前最常用的術后鎮痛方式是靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），但阿片類鎮痛藥物較容易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。不僅會加重切口疼痛，也可使縫合口裂開，特別是對胃腸吻合口影響更嚴重。尋求一種減少阿片類用量且鎮痛完全的新的鎮痛模式非常有必要。豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block，ESPB）是近幾年出現的一種新型神經阻滯技術。Hamilton DL等首次提出了ESPB可以為多發單側肋骨骨折的患者提供有效的鎮痛[8]，馬丹旭[4]等報道指出T5水平的豎脊肌平面阻滯可以為胸腔鏡下肺葉切除手術提供良好的鎮痛效果，Sanjib Adhikary等[5]指出T7水平的豎脊肌平面阻滯可以為疝修補手術提供安全可靠的術后鎮痛。基于此，本研究旨在通過比較超聲引導下的ESPB聯合PCIA與單純PCIA兩種鎮痛模式對于胃癌根治術后的鎮痛效果、安全性，為臨床中胃癌根治術術后疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月～11月承德醫學院附屬醫院胃腸外科收治的擬行胃癌根治術的患者50例。納入標準：①患者簽署知情同意書；②年齡45～65歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④體質量指數18.5～23.9 kg/m2。排除標準：①存在嚴重的心血管系統，呼吸系統疾病，肝腎疾病，脊柱畸形或存在其他病變；②近期使用阿片類藥物或對阿片類藥物過敏；③穿刺點皮膚感染；④患者凝血功能不全或術中出現大出血等意外情況等。本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會批準，將50例擬行胃癌開腹手術患者采用隨機數字法分為實驗組（EP組）和對照組（P組），各25例。

1.2方法 兩組患者均擬于全身麻醉下行胃癌根治術。患者入室后監測無創血壓，心電監護，指脈血氧飽和度，局麻下行橈動脈穿刺并置管監測有創動脈血壓，右頸內靜脈穿刺置管。術前實驗組患者坐位下行雙側T7水平豎脊肌平面阻滯，應用超聲線陣高頻探頭橫向掃描下分別識別T7，后縱向由外側10 cm開始掃描以確認圓形肋骨以及下方的壁層胸膜，然后將探頭由外向內側逐漸移動直至確認斜方肌、豎脊肌、T7橫突的結構，一旦結構被確認，超聲引導穿刺針于平面內進行穿刺達到豎脊肌深面接觸T7橫突，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，批號：161106101，規格：119.2 mg，粉劑）15 ml，對側以同樣的方法注入0.5%羅哌卡因15 ml。麻醉誘導采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業，批號：20180312，規格：2 ml：10 mg）0.04 mg/kg，舒芬太尼（人福藥業，批號：1180422，規格：1 ml：50 μg）0.3 μg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16MA9806，規格：20 ml：0.2 g）1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：17121621，規格：10 mg，粉劑）0.2 mg/kg，待肌松滿意后可視喉鏡下行氣管插管。潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比為1：2，術中靜吸復合麻醉維持，手術結束前60～70 min靜脈滴注10 μg舒芬太尼。術后所有患者均采用靜脈自控鎮痛模式，用藥為舒芬太尼200 μg+托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，批號：16012106，規格：5 mg，粉劑）10 mg+0.9%生理鹽水至200 ml，參數設置為背景輸注量1 ml/h，追加計量為2 ml，鎖定時間為20 min。

1.3觀察指標 ①疼痛情況：分別記錄兩組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分，疼痛程度分級標準為：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛；記錄兩組患者術后2、6、12、24、48 h舒適度評分（BCS）：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛較嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸是無痛；4分為咳嗽時無痛。②記錄第一次自控鎮痛至手術結束時間，術后24、48 h內鎮痛自控給藥次數。③不良反應：惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制，皮膚瘙癢等。

1.4統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術后各時間點鎮痛效果比較 EP組術后48 h內各時間點VAS評分、BCS評分均低于P組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者自控給藥情況比較 EP組第一次自控鎮痛至手術結束時間為（12.72±8.6）h，P組為（0.93±0.24）h，差異有統計學意義（P<0.05）；術后24、48 h內EP組患者自控給藥次數均低于P組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組不良反應比較 EP組術后惡心、嘔吐、頭暈發生低于P組，呼吸抑制、皮膚瘙癢未出現，兩組不良反應發生率比較，差異統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胃癌根治術是治療胃部腫瘤的有效方式，但手術創口大且切口在上腹部，術后切口劇烈疼痛不僅給患者帶來心理上的負擔而且嚴重影響患者呼吸、咳嗽、排痰，易引起嚴重的術后肺部并發癥；術后的惡心嘔吐會引起腹肌與呼吸肌劇烈收縮，腹內壓強烈升高，不但會加重傷口疼痛，也會使縫合傷口裂開，尤其對胃腸吻合口的影響更加嚴重。豎脊肌平面阻滯可以為胃癌根治術患者提供較為完全的術中鎮痛，明顯的減輕因手術操作而出現的機體應激反應，同時有利于減少術后傷口痛以及惡心嘔吐對手術切口造成的更深層次的損害，有利于患者術后循環穩定和呼吸通暢，術后患者舒適度大大的增加，進而加快康復速度，提高康復質量[5]。

超聲引導下的ESPB是近幾年所提出的新型軀干阻滯技術，馬丹旭等首次報道了經超聲引導下的單次單側豎脊肌平面阻滯技對胸腔鏡下肺葉切除的患者靜脈自控鎮痛效果的影響，該研究指出對于胸科手術患者超聲引導下T5水平的單側單次ESPB聯合PCIA的手術后鎮痛方式較單純的PCIA方式更加安全有效，術后靜脈鎮痛泵自控次數、輸注總量較單純PCIA組明顯減少[4]。另外，Sanjib Adhikary等報道0.5%的羅哌卡因20～30 ml雙側T7水平的ESPB可以為行腹腔鏡下的疝修補術的患者提供良好的術后鎮痛，該研究提供的影像學資料證明T7水平的豎脊肌平面給藥藥液可向下擴散至L2～L3節段水平[7]。我們推測更低水平的豎脊肌平面阻滯同樣可以提供更低節段水平的鎮痛效果。

本研究遵循多模式鎮痛的原則，應用豎脊肌平面阻滯從源頭上減少外周傷害性刺激的轉導和傳遞，抑制機體的炎癥反應，減少阿片類藥物的用量。本研究顯示實驗組應用0.5%羅哌卡因雙側T7水平單次ESP阻滯聯合PCIA的鎮痛模式明顯優于單純的PCIA鎮痛，應用ESP阻滯聯合PCIA可以顯著地減低胃癌根治術患者術后VAS評分，提供滿意的鎮痛，減少阿片類鎮痛藥的用量，患者術后惡心嘔吐的發生率也明顯的降低。

脊神經出椎間孔后發出脊神經前支和脊神經后支，脊神經后支在椎骨上關節突和相鄰橫突之間分為內、外側支，外側支支配豎脊肌的三部分九塊肌肉，且張華等發現在整塊肌的肌內神經染色標本上，進入肌節段的肌神經在肌內發出可以跨越2～3個椎骨節段的長神經支：在同一側神經分支之間以及與上節段神經支或下節段神經支的神經分支之間有豐富的吻合支[7]。在ESP阻滯過程中，將局麻藥液注入豎脊肌深面與橫突之間，局麻藥在這一部位很接近鄰近的橫突孔，藥液通過擴散作用作用于脊神經出橫突孔后分支的背側支和腹側支，同時在這個區域胸腰筋膜貫穿于整個胸腹部并與頸部筋膜相連續，這就為局麻藥在筋膜間的擴散提供了通道，盡管如此我們也應選擇支配目標阻滯區域的脊神經節段進行阻滯，而不是靠局麻藥液在豎脊肌筋膜的廣泛擴散而起到阻滯的作用，這就解釋了T5水平的ESPB可以為行開胸手術的患者提供較為完全的術后鎮痛，而T7水平的ESPB可以為腹部手術的患者提供良好的術后鎮痛[8]。腹前壁由T7～T12胸神經以及L1腰神經支配，T7胸神經向上走形至胸骨劍突發出終末支，此處為腹壁上頂點，T10肋間神經行走至臍水平，T12肋間神經支配腹股溝韌帶和恥骨弓上方的區域，我們在T7水平的ESP阻滯藥液擴散范圍涵蓋T7～L1節段水平，因此可以為腹部手術的患者提供良好的鎮痛。

上述可見，超聲引導下的T7水平的ESPB聯合PCIA的鎮痛模式可以為腹部手術患者提供安全、確切、有效的術后鎮痛，鎮痛效果良好，且經超聲指導定位準確、操作簡單，因此很大程度上降低了損傷神經、局麻藥物誤入椎管內、阻滯不全等不良事件的風險，同時可以明顯的減少阿片類藥物的用量，術后由阿片類藥物引起的不良反應大大的減少，鎮痛作用優于單純的應用PCIA鎮痛。

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收稿日期：2018-8-1；修回日期：2018-8-10

編輯/成森