苯腎上腺素預輸注防治老年人脊麻后低血壓的臨床研究

趙立 褚海辰 梁永新

摘 要：目的 評估預防性輸注苯腎上腺素用于防治老年人脊麻后低血壓的療效和安全性。方法 將2017年1月～4月在本院行骨科下肢手術且年齡超過60歲的52例患者，隨機分為P組和C組，每組26例。兩組患者均使用0.5%布比卡因2 ml進行腰麻，P組在腰麻注藥后立即靜脈給予苯腎上腺素（100 μg/ml）1 ml/min，C組給予生理鹽水1 ml/min。觀察兩組患者的術中MAP、每例患者低血壓、高血壓、心動過緩的發作次數，發作低血壓、高血壓、心動過緩的患者數，初次低血壓的發作時刻，術中最低和最高MAP，苯腎上腺素和液體的總使用量，術后6 h、24 h、48 h發生心電圖改變的患者數以及肌鈣蛋白增加的患者數。結果 P組MAP高于C組，初次低血壓的發作時刻大于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。P組每例患者低血壓的發作次數少于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者發生低血壓的患者數、術中最低和最低MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。P組患者的無低血壓發作的累計比例高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中發生高血壓和心動過緩例數、每例患者高血壓和心動過緩的發作次數、術中液體總使用量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。P組的苯腎上腺素總使用量高于C組（P<0.05）。兩組患者在術后6 h、24 h均未發生心電圖異常改變情況。P組患者在術后48 h內未發生心電圖異常改變情況，C組有2例患者（7.69%）在術后48 h發生了心電圖異常改變，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。C組患者在術后6 h、24 h、48 h發生肌鈣蛋白定量升高的患者數均高于P組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 預防性輸注苯腎上腺素可有效防治老年人脊麻后低血壓，減少低血壓發作次數，延遲低血壓發作時間，提高手術麻醉的安全性。

關鍵詞：苯腎上腺素；低血壓；脊髓麻醉

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.023

文章編號：1006-1959（2018）20-0081-05

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of prophylactic infusion of phenylephrine for the prevention and treatment of hypotension after spinal anesthesia in the elderly.Methods A total of 52 patients who underwent orthopaedic surgery in the hospital from January to April 2017 and were over 60 years old were randomly divided into group P and group C，with 26 cases in each group. Two groups of patients were treated with 0.5% bupivacaine 2 ml for spinal anesthesia.Group P received intravenous phenylephrine （100 μg/ml）1 ml/min immediately after spinal anesthesia，and group C received normal saline 1 ml/min.The intraoperative MAP of each group，the number of episodes of hypotension，hypertension，bradycardia，the number of patients with hypotension，hypertension，and bradycardia，the time of initial hypotension，the lowest and highest MAP，total phenylephrine and fluid use during surgery，the number of patients with ECG changes at 6 h，24 h，and 48 h after surgery，and the number of patients with increased troponin.Results The MAP of group P was higher than that of group C.The time of initial hypotension was greater than that of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of episodes of hypotension in each patient in group P was less than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the number of patients with hypotension， intraoperative minimum and minimum MAP between the two groups（P>0.05）.The cumulative proportion of patients without hypotension in group P was higher than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the number of intraoperative hypertension and bradycardia，the number of episodes of hypertension and bradycardia in each group，and the total amount of intraoperative fluid used in the two groups（P>0.05）.The total dose of phenylephrine in group P was higher than that in group C（P<0.05）.ECG abnormalities did not occur in the two groups at 6 h and 24 h after surgery.There was no abnormal ECG change in group P within 48 hours after operation.Two patients in group C（7.69%）had abnormal ECG changes at 48 hours after operation.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The number of patients with elevated troponin levels at 6 h，24 h，and 48 h after operation in group C was higher than that in group P，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Prophylactic infusion of phenylephrine can effectively prevent hypotension after spinal anesthesia，reduce the number of hypotension episodes，delay the onset of hypotension，and improve the safety of surgical anesthesia.

Key words：Phenylephrine；Hypotension；Spinal anesthesia

骨科下肢手術在年齡超過60歲的患者中是最常見的手術，脊髓麻醉（spinal snesthesia，SA）是臨床麻醉醫師最常選擇的麻醉方式[1]，而低血壓則是老年人脊麻后最常見的并發癥[2]。如何有效的防治脊麻后低血壓關系到患者的安全。苯腎上腺素為純粹的α受體激動劑，在升高血壓的同時，對心率影響極小，為臨床治療脊麻后低血壓的理想藥物[3]。為驗證預防性輸注苯腎上腺素應用于防治老年人脊麻后低血壓的療效，筆者在工作期間對2017年1月～4月在本院行骨科下肢手術且年齡超過60歲的52例患者，分別采用預防性靜脈輸注苯腎上腺素與生理鹽水進行比較，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月～4月在成武縣人民醫院擬在脊髓麻醉下行骨科下肢手術的患者52例，患者年齡62～85歲，體重50～92 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。本研究患者家屬已簽署手術同意書，排除不受控制的高血壓、甲狀腺功能亢進、癡呆、有癥狀的冠狀動脈疾病、貧血、任何腰麻和血管收縮劑的禁忌癥。所有患者采用隨機數字表分為苯腎上腺素組（P組）與生理鹽水組（C組），每組26例。

1.2方法 患者術前常規禁食、禁飲，進入手術室后建立靜脈通路，常規監測無創血壓以及連續心圖（ECG）和動脈血氧飽和度。在進行脊醉前，所有患者靜脈滴注乳酸林格氏液（生產企業：四川科倫藥業股份有限公司；國藥準字：H20043818）6 ml/kg?；AMAP為進行脊麻前連續測量3次的平均值。脊麻后，每分鐘獲取一次患者的心率和無創血壓直到20 min，在此之后，每5 min獲取一次直到手術結束。血液動力學定義如下：①低血壓：MAP從基礎MAP下降至少20%；②嚴重低血壓：MAP從基礎MAP下降至少30%；③高血壓：MAP從基礎MAP增加至少20%；④心動過緩：心率<50次/min。低血壓、高血壓或心動過緩的患者為至少發作1次低血壓、高血壓或心動過緩的患者?；颊呷∏y屈膝側臥位，選擇L3～L4作為穿刺點，常規消毒鋪巾，穿刺成功后注射0.5%的布比卡因（生產企業：上海朝暉藥業有限公司；國藥準字：H20056442）10 mg。注射完成后患者保持側臥位3 min，然后轉變成仰臥位。脊麻注藥后，立即使用微量泵，P組靜脈泵注苯腎上腺素（生產企業：上海禾豐制藥有限公司；國藥準字：H31021175）（100 μg/ml）1 ml/min。C組靜脈泵注生理鹽水（生產企業：山東齊都藥業有限公司；國藥準字：H37020764）1 ml/min。如果MAP>基礎值則停止輸注，MAP≤基礎值則重新啟動并維持在1 ml/min。輸注的總量在手術結束后記錄。對發生血流動力學紊亂的進一步治療如下：低血壓：100 μg苯腎上腺素靜注；心動過緩：阿托品（生產企業：南京金陵制藥廠；國藥準字：H32022715）10 μg/kg靜注。監測術后的連續心電圖和術后6 h、24 h、48 h的肌鈣蛋白Ⅰc水平。心肌缺血性定義如下：T波改變，ST段抬高或病理性Q波，血清肌鈣蛋白Ⅰc增加≥0.006 ng/ml。同時所有患者接受神經系統檢查（明顯的臨床中風的跡象：面癱，失語癥，上肢單癱或偏癱）和標準化混亂評價方法對術后譫妄進行診斷。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的年齡、體重、ASA分級、基礎心率、基礎MAP、手術時間，術中MAP，每例患者低血壓、高血壓、心動過緩的發作次數，發作低血壓、高血壓、心動過緩的患者數，初次低血壓的發作時刻，術中最低和最高MAP，苯腎上腺素和液體的總使用量，發生心電圖改變的患者數以及肌鈣蛋白增加的患者數。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，本研究變量以（x±s）、（%）表示，采用t檢驗，秩和檢驗，？字2檢驗，Fisher精確檢驗進行分析比較。對無低血壓發作的患者的累積比例，進行Kaplan-Meier分析和Tarone-Ware檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料及手術時間對比 兩組患者年齡、體重、ASA分級、基礎心率、基礎MAP、手術時間等對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術中血流動力學情況比較

2.2.1兩組患者術中發生低血壓的情況比較 P組MAP、初次低血壓的發作時刻高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。P組每例患者低血壓的發作次數少于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者發生低血壓的患者數、術中最低和最低MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2，圖1。P組患者的無低血壓發作的累計比例高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見圖2。

2.2.2兩組患者術中發生高血壓的情況比較 P組患者術中發生高血壓的患者為10例（38.46%），與C組的5例（19.23%）相比，差異無統計學意義（P>0.05）。P組每例患者高血壓的發作次數為（0.81±1.52）次，與C組的（0.62±1.33）次相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2.3兩組患者術中發生心動過緩的情況比較 P組患者術中發生心動過緩的患者為6例（23.28%），與C組的4例（15.38%）相比，差異無統計學意義（P>0.05）。P組每例患者心動過緩的發作次數為（1.04±3.12）次，與C組的（0.73±1.85）次相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組患者患者術中苯腎上腺素的總使用量和液體總使用量比較 P組的苯腎上腺素總使用量為（3604.23±3120.54）μg，高于C組的（723.08±702.74）μg，差異有統計學意義（P<0.05）。P組患者術中液體的總使用量為（805.77±390.98）ml，與C組的（757.69±415.14）ml相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4兩組患者術后心電圖異常改變情況比較 兩組患者在術后6 h、24 h均未發生心電圖異常改變情況。P組患者在術后48 h內未發生心電圖異常改變情況，C組有2例患者（7.69%）在術后48 h發生了心電圖異常改變，兩組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5兩組患者術后肌鈣蛋白定量變化情況比較 C組患者在術后6 h、24 h、48 h發生肌鈣蛋白定量升高的患者數均高于P組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

老年人的各組織器官功能隨著年齡的增長會逐漸退化，心臟的儲備功能以及對于低血壓的耐受能力也呈衰減狀態。如不及時有效的改善低血壓，將直接影響到患者的圍術期安全[4]。脊髓麻醉為臨床應用于老年人下肢手術的常用麻醉方式，其具有起效快、麻醉效果確切等諸多優點。但由于其阻斷交感神經，松弛肌肉，擴張血管，導致循環血容量相對不足而易引發低血壓[5]。容量治療法可在一定程度上改善脊麻后低血壓，但由于老年人特殊的心臟功能，補液速度會受到限制。如短時間快速補液可導致循環超負荷，有引發心衰的可能性[6]。使用血管活性藥物為目前臨床治療脊麻后低血壓的常用方法，通常使用的藥物有麻黃素，苯腎上腺素等。麻黃素為擬腎上腺素藥物，可激動α和β受體，在升高血壓的同時也會使心肌收縮力增強，心率加快，增加心肌耗氧量[7]。老年人冠脈儲備差，加上低血壓引發的有效血容量不足，極易引發心肌缺血、心率失常等并發癥，威脅患者生命安全。苯腎上腺素為單純的α1受體激動劑，在升高血壓的同時對心率的影響極小，無直接興奮心臟的作用。其藥效作用較去甲腎上腺素弱，但持久，連續使用無耐藥性[8]。有研究證實，在脊麻下行剖宮產手術時應用苯腎上腺素可有效的改善患者血流動力學穩定性，從而更有利于維持胎兒酸堿平衡，提高手術麻醉安全性[9]。

本研究顯示，P組的術中MAP高于C組（P<0.05）。雖然兩組發作低血壓的患者比例對比，差異無統計學意義（P>0.05），但P組每例患者低血壓的發作次數少于C組（P<0.05），這也表明P組中發作低血壓患者的總體低血壓時間較少。老年人在較短的時間內可耐受較低的血壓，但當術中低血壓的持續時間變得足夠長時，將會增加死亡風險。我們還發現，在發作低血壓的患者中，P組的初次低血壓的發作時刻要晚于C組（P<0.05）。C組中發作低血壓的患者，在脊麻后的14 min內均經歷了初次低血壓的發作，但這段時間往往是麻醉醫生的高工作量時間，不利于麻醉醫師采取干預措施。通過Kaplan-Meier分析顯示，兩組曲線似乎會隨著時間的推移而合并，這可能與我們設計的MAP測量方案有關（從最初的每分鐘測量一次到后期的5 min測量一次）。但P組中未發作低血壓患者的累計比例高于C組（P<0.05）。兩組患者在發作高血壓、心動過緩的患者數、每例患者高血壓、心動過緩的發作次數等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），這表明預防性輸注苯腎上腺素相對于其對高血壓和心動過緩的影響是安全的。對于心電圖異常改變情況及肌鈣蛋白定量升高的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。圍手術期低血壓可能是導致術后譫妄的一種危險因素[10]，但在我們的研究中，我們沒有發現任何術后譫妄的發生。

綜上所述，苯腎上腺素為防治老年人脊麻后低血壓的理想藥物。預防性輸注苯腎上腺素可有效的升高血壓，延遲低血壓的發作，減少低血壓的發作次數，有利于提高手術麻醉的安全性，但其是否可減少與低血壓相關的心臟并發癥以及是否可減少術后譫妄的發生則需要更大的樣本來評估。

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收稿日期：2018-7-1；修回日期：2018-7-10

編輯/楊倩