頂椎楔形截骨術治療重度僵硬型脊柱側后凸畸形

華文彬，楊 操，郜 勇，張宇坤，吳星火，李 帥，王 琨，楊述華，邵增務

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科，湖北 430022

重度僵硬型脊柱側后凸畸形是指側凸、后凸Cobb角較大，且脊柱僵硬的嚴重脊柱畸形［1-3］。由于脊柱畸形嚴重且合并嚴重的胸廓畸形，患者畸形僵硬度高、肺功能差，矯形難度極大、風險極高，且患者手術耐受性差，術后并發癥發生率高。

重度僵硬型脊柱側后凸畸形由特發性、先天性等多種病因引起。由于脊柱畸形嚴重、僵硬度高，通常需要脊柱三柱截骨矯形。經椎弓根截骨術（PSO）和后路全脊椎切除術（PVCR）均可實現三柱截骨矯形，常用于嚴重或僵硬脊柱畸形的矯正［2，4-10］。然而，PSO截骨量小，矯形程度有限，文獻報道最大矯形程度約為45°［4］；而PVCR截骨范圍過大，手術風險較高［5，7］，且PVCR術后遺留的空隙需要行鈦網植骨，截骨端愈合時間長。楔形截骨最早由Boachie-Adjei等［11］提出，是一種介于PSO和PVCR之間的截骨方式，根據Schwab等［12］提出的脊柱截骨分型，屬于4級截骨，需要在PSO的基礎上切除鄰近的椎間盤和上下終板。

2012年5月—2014年10月，本院采用頂椎楔形截骨術治療重度僵硬型脊柱側后凸畸形患者23例，矯形效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

23例患者中男10例，女13例；年齡12 ～ 47歲，平均25.6歲；特發性脊柱側后凸畸形9例，先天性脊柱側后凸畸形14例，側凸及后凸頂椎均位于同一節段。側凸Cobb角均＞ 80°，bending位矯正率均＜ 25%且/或后凸Cobb角＞ 60°［3］。

術前常規拍攝站立位脊柱全長正側位X線片，測量冠狀面及矢狀面平衡參數。側凸Cobb角：正位X線片上頭端最傾斜椎體上終板切線與尾端最傾斜椎體下終板切線間的夾角。冠狀面偏移：正位X線片上C7鉛垂線與骶骨中垂線間的距離。后凸Cobb角：側位X線片上頭端最傾斜椎體上終板切線與尾端最傾斜椎體下終板切線間的夾角。矢狀面偏移：側位X線片上C7鉛垂線與S1椎體后上緣間的距離，S1椎體后上緣前方為正值，后方為負值。在脊柱全長正側位X線片上確定近、遠端固定椎和側后凸畸形跨越節段。全脊柱CT評估置釘節段椎弓根有無合并椎管內壓迫，全脊柱MRI評估有無脊髓壓迫或脊髓內病變。

圖1 楔形截骨示意圖Fig. 1 Graphical illustration of wedge osteotomy

1.2 手術方法

術前記錄患者基礎電位（感覺誘發電位和運動誘發電位），術中全程監測。患者全身麻醉，取俯臥位后正中入路。根據術前計劃確定的融合范圍逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露擬融合節段的椎板、橫突及小關節突。徒手置入椎弓根螺釘［13］。透視定位，確認手術截骨節段。本組病例頂椎均位于胸椎，沿椎體兩側鈍性剝離至椎體前緣，切除肋骨近端約2 cm。常規切除上下各1個椎體部分椎板，避免矯形時硬膜囊受壓［14］。使用2根臨時固定棒，按脊柱畸形弧度預彎，先臨時固定凹側行凸側截骨，再臨時固定凸側行凹側截骨。同時切除鄰近的椎間盤及上下終板。靠近硬膜的后側皮質最后用反向刮匙刮除。完成截骨后，形成凸側寬、凹側窄，后側寬、前側窄的截骨間隙（圖1a）。通過兩側臨時固定棒交替塑形及加壓閉合截骨間隙，完成矯形（圖1b）。加壓過程中應密切觀察神經電生理信號，發現異常時應立即停止矯形操作，行椎板切除減壓［14］。截骨端對合后，凹側殘余截骨間隙采用自體松質骨顆粒植骨。分別更換已塑形的全長鈦棒并固定鎖緊，本研究中3例患者于截骨端保留一根臨時固定棒。傷口充分止血、沖洗后，擬融合節段椎板及關節突關節采用自體松質骨顆粒及同種異體骨顆粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。留置引流管2 ～ 3根充分引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后48 ～ 72 h根據傷口引流情況拔除引流管；有明顯腦脊液漏者拔管時間推遲至術后7 ～ 10 d。拔除引流管后鼓勵患者下床活動，術后不需要常規佩戴支具。術后3、6、12個月及以后每年門診隨訪，拍攝脊柱全長正側位X線片，測量側凸、后凸Cobb角，冠狀面、矢狀面偏移，評價矯形效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，術前、術后即刻與術后24個月隨訪時的影像學參數，術前與術后24個月隨訪的SRS-22問卷評分的組間比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間270 ～ 570 min，平均387 min；術中出血量900 ～ 2 700 mL，平均1 701 mL。截骨部位：T41例，T71例，T84例，T94例，T105例，T116例，T122例。所有患者隨訪＞ 24個月。所有患者術后12個月截骨部位均獲得骨性融合，X線片可見截骨端骨橋形成，截骨面間隙模糊或消失。典型病例影像學資料見圖2。

術后即刻及術后24個月側凸和后凸Cobb角與術前相比均顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后冠狀面及矢狀面偏移與術前相比稍有改善，但差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。盡管側凸和后凸Cobb角均有顯著改善，部分患者術后仍殘留冠狀面或矢狀面失衡，可能與骨盆傾斜等原因有關［15］。術后24個月SRS-22問卷各項得分及總分與術前相比均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

1例患者術后由于痰液阻塞出現肺不張，通過纖支鏡吸痰復張肺部，輔助預防感染，鼓勵患者翻身、咳嗽、深呼吸后逐步恢復。8例合并胸膜損傷、胸腔積液，行胸腔閉式引流術，輔助預防感染后逐步恢復。5例患者術中出現感覺誘發電位或運動誘發電位幅度顯著下降，均暫停手術操作，觀察或擴大椎板減壓范圍后感覺誘發電位或運動誘發電位部分或完全恢復。其中1例術后一側下肢肌力及感覺減退，CT見椎弓根螺釘位置正常，MRI未見椎管內異常，予激素沖擊、神經營養治療，術后3個月神經功能恢復至術前水平。神經系統并發癥發生率為4.3%。未見傷口感染、傷口延遲愈合或不愈合、腸系膜上動脈綜合征、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發癥［6，9-10］。術后隨訪未見遲發性感染，內固定松動、斷裂等并發癥。

表1 術前術后平衡參數Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

表1 術前術后平衡參數Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

注 ：*與術前比較，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

?

表2 SRS-22功能評價Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

表2 SRS-22功能評價Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

注 ：*與術前比較，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

?

3 討 論

3.1 頂椎楔形截骨術治療重度僵硬型脊柱側后凸畸形的臨床療效及優勢

Toyone等［14］采用不對稱PSO治療僵硬型退行性腰椎側后凸畸形，側凸角平均矯正28°，矯正率為70.0%；腰椎前凸角由術前平均矯正45°。朱鋒等［16］報道PSO治療退行性脊柱側后凸畸形，側凸角平均矯正32.5°，矯正率68.1%；腰椎前凸角平均矯正20.5°。楊操等［8］報道經椎弓根不對稱截骨治療成人先天性脊柱側后凸畸形，側凸角平均矯正38.4°，矯正率為65.4%；后凸角平均矯正29.2°，矯正率為64.0%。Suk等［5］對16例重度脊柱側凸患者行PVCR矯形，Cobb角平均矯正63°，矯正率為59%。Lenke等［6］采用PVCR治療43例重度脊柱畸形，側凸組患者主彎平均矯正57°，矯正率為69%；后凸組患者平均矯正45°，矯正率為54%。本研究病例全部采用經椎弓根不對稱楔形截骨治療，截骨范圍介于PSO與PVCR之間，通過不對稱楔形截骨，可很好地實現冠狀面和矢狀面平衡的矯正。本組病例末次隨訪時側凸的矯正幅度和矯正率分別為69.2°和62.6%；后凸的矯正幅度和矯正率分別為58.4°和63.8%。

與PSO相比，楔形截骨能獲得更大的矯形幅度。PSO多用于畸形程度相對較小的患者，楔形截骨多用于重度僵硬型畸形患者。楔形截骨對側凸和后凸畸形的矯形幅度及矯正率與PVCR相近。與PVCR相比，楔形截骨縮小截骨范圍，切除骨質較少，減少術中出血量，且截骨端直接對合、骨性接觸，不必放置鈦網支撐，術后初始穩定性優于PVCR，有利于截骨面融合。

3.2 頂椎楔形截骨的神經系統并發癥及預防策略

后路三柱截骨手術存在手術時間長、創傷大、出血量大等缺點，易發生脊髓損傷、斷釘、斷棒等并發癥。此外，對于重度脊柱畸形，由于脊髓長時間處于牽張狀態，脊髓缺血、缺氧或者受壓，部分患者術前已合并神經功能障礙，行三柱截骨矯形手術的神經系統并發癥更高［10］。Kelly等［17］報道對復雜脊柱畸形采用三柱截骨手術后神經系統并發癥發生率為8.7%。Buchowski等［18］報道PSO圍手術期神經系統并發癥發生率為11.1%。陳剛等［9］報道采用PSO治療脊柱畸形，術后嚴重神經系統并發癥發生率為6.8%。楊操等［8］報道經椎弓根不對稱截骨治療成人先天性脊柱側后凸畸形，術后神經系統并發癥發生率為6.2%。國內外文獻報道PVCR治療重度脊柱畸形的神經系統并發癥發生率為0～30.7%［2，5-7，10，19-20］。本組23例患者中僅1例術后出現神經功能障礙，神經系統并發癥發生率為4.3%，低于文獻報道三柱截骨、PSO以及PVCR治療重度脊柱畸形的神經系統并發癥發生率的平均值，手術安全性較好。

神經系統并發癥是后路三柱截骨的最嚴重并發癥，對患者術后生活質量影響極大，可能導致嚴重的神經功能障礙甚至癱瘓。因此，在施行楔形截骨手術過程中，如何預防和減少神經系統并發癥尤為重要，具體需要注意下列幾個方面。①術前神經功能評估：術前仔細進行神經系統體格檢查，并常規行全脊柱MRI檢查，評估脊髓神經功能。要特別注意術前已經合并神經癥狀、年齡大、脊柱僵硬、后凸畸形嚴重等高危因素的患者［10］。②術中神經電生理監測：手術全程常規進行神經電生理監測［21］。術中一旦發現感覺/運動誘發電位波幅顯著下降應暫停矯形操作，仔細探查有否存在脊髓受壓，若發現可疑脊髓壓迫需要立即解除。必要時需要進行喚醒試驗明確脊髓神經功能。③術中仔細操作：首先，在截骨過程中需要借助臨時固定棒，雙側交替矯形，防止截骨端的移位造成脊髓壓迫；其次，截骨端對合時可能發生脊髓扭曲、擠壓或皺褶，容易造成脊髓神經損傷，因此，在截骨端對合前注意潛行咬除部分上位椎板下緣和下位椎板上緣，充分減壓，防止對脊髓、神經根造成機械性壓迫［14］。④脊髓壓迫的早期處置：術后一旦發現脊髓受壓表現，出現神經功能障礙者，需要當即完善脊柱CT、MRI等檢查以明確是否存在椎弓根螺釘異常、椎管內血腫、椎管內骨性壓迫等病因，一旦明確病因，有急診手術指征者需要盡快手術以解除脊髓壓迫，同時行大劑量甲潑尼龍沖擊治療、神經營養支持治療等，促進神經功能的早期恢復。

綜上所述，頂椎楔形截骨術能夠實現重度僵硬型脊柱側后凸畸形患者的冠狀面、矢狀面平衡重建。相對于PSO，頂椎楔形截骨術能獲得更大的矯形幅度，且并未增加神經系統并發癥等風險；相對于PVCR，頂椎楔形截骨術的截骨范圍較小，且矯形效果相近，截骨端直接對合，初始穩定性好，有利于截骨端早期融合。