V1導聯(lián)高R波反映側(cè)壁而非后壁梗死
——基于心臟磁共振和心電圖相互關系的新證據(jù)

吳美華 洪德志 尹秋林 吳志勇 譚文亮 歐陽長生

心電圖一直是迅速判斷心肌梗死部位和罪犯冠脈最簡單和最主要的方法，但其敏感性和準確性不高。磁共振心肌延遲增強(magnetic resonance imaging of myocardium delay enhancement，MRI-MDE)通過靜脈注射對比劑，可以使壞死心肌呈現(xiàn)異常對比增強，而顯示心肌梗死的部位及范圍，因其準確性與病理解剖結果呈高度一致性，所以被視為“金標準”[1]。1964年Perloff[2]提出，在排除右心室肥厚、完全性右束支阻滯或預激綜合征等情況后，V1、V2導聯(lián)高而寬的R波為“正后壁” 心肌梗死的心電圖標準。盡管有多項研究認為上述標準并不準確[3-4]，但在目前的歐美指南中，心肌梗死后患者V1導聯(lián)高R波仍被認為是后壁心肌梗死的代名詞[5-6]，至今仍用于臨床。本文主要綜述MRI-MDE與心電圖的相互關系，說明右心前導聯(lián)出現(xiàn)高R波是由側(cè)壁而不是后壁心肌梗死引起的。

1 “正后壁”梗死命名的淵源

最初，位于膈肌上方的左心室壁因與前壁對應而被稱為“后壁”。20世紀60年代，Grant等[7]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱為“下壁”，而將游離的，凹面向上的“真正”與前壁相對應的部分單獨稱為“正后壁”，并將該部位梗死稱為“正后壁梗死”。2002年AHA/ACC建議超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等影像學檢查采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層，將左心室共分為17區(qū)，分別與相應的冠狀動脈供血區(qū)對應，并給予統(tǒng)一的命名。在統(tǒng)一的左心室分區(qū)中，“正后壁”對應于下壁基底部(4區(qū))，“正后壁梗死”相應地稱為“下壁基底部梗死”[8]。2006年，國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學會發(fā)表共識，建議在統(tǒng)一的影像學左心室分區(qū)基礎上，將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇[4]。2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義中也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死[9]。2009年，AHA發(fā)表的建議指出，將在大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)后，再決定是否對正后壁梗死的定義進行更改[10]。

2 研究的不足導致提出的“正后壁”梗死心電圖標準不準確

Perloff等[2]認為“正后壁”梗死向量應指向V1、V2導聯(lián)，并提出“正后壁”梗死的心電圖標準:① V1導聯(lián)R波時限≥40 ms；② V1、V2導聯(lián)R/S≥1。然而，該研究評估了20例患者，僅4例是尸檢證明的后壁心肌梗死。且尸檢時心臟是在胸腔外評估的，其前后位完全不同于在體時胸腔內(nèi)心臟的方向。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)可更好地在體評估心臟與胸腔的解剖關系。使用該方法，在2/3的受試者中，左心室下壁基底段與下壁其他段沿直線排列。在少部分病例中，下壁基底段向上彎曲;僅極少數(shù)很瘦的受試者，心臟處于更垂直的位置，整個下壁都靠后[11-12]。因此，傳統(tǒng)心電學文獻報道的“正后壁”梗死是不常見的。

一直以來，不斷有研究質(zhì)疑上述心電圖標準，尤其是西班牙學者Bayés等[13]選取經(jīng)MRI-MDE證實的下壁(15例)、外側(cè)壁(9例)及側(cè)下壁(21例)梗死共45例，其中5例“正后壁”(4區(qū))為獨立或主要梗死區(qū)，無一例出現(xiàn)上述“正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn)。國內(nèi)程流泉等[14]收集的1例經(jīng)MRI-MDE(圖1B)證實下壁基底部梗死患者，其心電圖(圖1A)也并未出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

3 V1導聯(lián)高R波反映側(cè)壁而非后壁心肌梗死

Bayés等[15]分析了在4個不同中心進行的研究，發(fā)現(xiàn)Q波心肌梗死患者MRI-MDE 的心肌梗死定位與心電圖特點相關(圖2～圖4)。這些研究的資料集合在一起，總共237例下壁、側(cè)壁或下側(cè)壁心肌梗死患者接受了心電圖和CMR檢查。納入標準:之前有首次Q波梗死、臨床情況穩(wěn)定者。排除標準:① 多次梗死或有CMR檢查禁忌證的患者;② MRI掃描圖像質(zhì)量不佳或任何可能改變QRS形態(tài)的情況，如預激綜合征、高度室內(nèi)傳導阻滯、左前分支或左后分支阻滯或右束支阻滯或重度左室肥厚;③ 有前壁或前間壁心肌梗死證據(jù)的患者。

A:心肌梗死3周時心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)病理性Q波，T波倒置；B:MRI-MDE提示下壁中部及基底部梗死

在CMR檢查的同日，記錄12導聯(lián)心電圖，分析心電圖的心臟科醫(yī)師不知道患者的臨床和CMR資料。采用MRI-MDE評估每個患者心肌梗死的部位和大小。左室心肌按17段模式分段。如果對比增強占據(jù)某段的10%以上，則該段被認為受累。237例全都顯示MRI-MDE區(qū)。總共30例右心前導聯(lián)有高R波，其中無一例顯示下基底段(后壁) 心肌梗死，僅一例顯示中-下段小的心內(nèi)膜下延遲增強；其余29例CMR都顯示側(cè)壁心肌梗死 (也即真陽性29例、假陽性1例)。相反，207例中119例右心前導聯(lián)沒有高R波，CMT增強顯示的是側(cè)壁心肌梗死(也即真陰性88例；假陰性119例)。因此，R/S>1診斷側(cè)壁心肌梗死的特異性(98.9%，88/89)以及陽性預測值(96.7%，29/30)很高。相反，R/S>1的敏感性 (19.6%，29/119)以及陰性預測值(42.5%，88/207)較低。Bayés等[15]同時指出，盡管上述資料支持V1導聯(lián)高R波是由于側(cè)壁受累，但由于納入分析的病例數(shù)量有限，因此尚需更大樣本的臨床研究進一步驗證。

Goldwasser等[16]研究也表明，V1導聯(lián)高R波是由側(cè)壁心肌梗死，而不是下壁的下基底段(后壁)心肌梗死引起。雖然心肌梗死后的患者V1導聯(lián)高R波是側(cè)壁心肌梗死的特異征象，但沒有高R波不能排除側(cè)壁心肌梗死。V1導聯(lián)高R波這種形式可以是孤立的或與下壁心肌梗死關聯(lián)(當壞死Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)時)。

4 V1導聯(lián)高R波反映心肌梗死面積較大

雖然V1導聯(lián)高R波是側(cè)壁心肌梗死的特異征象，但其敏感性不高。眾所周知，一些側(cè)壁心肌梗死患者心電圖接近正常或僅在側(cè)壁導聯(lián)有qr或小r波。V1導聯(lián)高R波診斷側(cè)壁心肌梗死敏感性不高的一個可能的解釋是，需要大面積梗死以產(chǎn)生高R波，如同需要大面積梗死以產(chǎn)生壞死Q波一樣[17-18 ]。在Bayés等[13]的研究中，V1或V2導聯(lián)R波的高度、寬度和表面積(高度×寬度)與側(cè)壁心肌梗死大小強相關，能更好地預測側(cè)壁心肌梗死面積大小。Rovai等[19]比較了50例下壁和/或側(cè)壁心肌梗死患者的總梗死面積、側(cè)壁和下壁的梗死面積以及梗死的透壁程度。心肌梗死面積大小測量按照半自動驗證的方法[20]。在每個對比增強的短軸圖像中，左心室心外膜和心內(nèi)膜邊界用手畫，左室邊界內(nèi)的延遲對比增強面積用模糊聚類方法自動識別，后者將每個像素的信號強度分成兩類，對應于遙遠的非梗死心肌和高增強區(qū)，該方法分辨不同的組織無須使用明確的閾值。計算機產(chǎn)生的結果需要時由用戶糾正。在所有圖像中，對比增強的總面積反映心肌梗死面積大小，以整個左室心肌的百分比表示。每一段心肌梗死透壁程度按4分制評分記分:1分對應于<25%的左室心肌厚度;2分對應于26%～50%的心肌厚度;3分在51%～75%;4分對應于>75%的心肌厚度。梗死透壁程度是以對比增強心肌段的平均分來計算的。這些資料表明，盡管下壁梗死面積相似，但與沒有V1導聯(lián)高R波比，V1導聯(lián)高R波與更大更深透壁的側(cè)壁梗死相對應[19]。

A:V1導聯(lián)沒有出現(xiàn)高R波而是rS；B:明確的下基底部位(后壁)梗死(左側(cè)，白箭頭間)

圖2下壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.2Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesofaninferiorwallinfarct

5 電生理基礎

從電生理角度而言，基底下段心肌除極較晚(心室除極開始后40～50 ms)[21]，而Q波從QRS波的起點開始。除極晚的基底下段(在QRS波內(nèi))使該部位心肌梗死不會改變QRS復合波的起始部位，故很難產(chǎn)生壞死Q波或作為鏡像的V1、V2導聯(lián)高R波。最終下基底段(后壁)產(chǎn)生的壞死向量朝向V3、V4導聯(lián)，而側(cè)壁心肌梗死產(chǎn)生的壞死向量朝向V1導聯(lián)(圖5)。

Goldwasser等[22]2017年在《循環(huán)》雜志上報道了一例孤立的陳舊性側(cè)壁心肌梗死病例，下壁導聯(lián)未見Q波，出現(xiàn)左前分支阻滯及下壁導聯(lián)粗頓的S波可能提示梗死周圍阻滯(或局灶性阻滯)。側(cè)壁心肌梗死產(chǎn)生一個相反的朝向V1導聯(lián)的電矢量，可解釋為何在該導聯(lián)出現(xiàn)增高的R波(圖6)。因為興奮波在30 ms后到達該區(qū)，所以該區(qū)的壞死不會產(chǎn)生一個Q波(壞死向量)。該例磁共振增強清楚顯示壞死區(qū)位于側(cè)壁而不是下壁的下基底段(圖7)。

6 易混淆的心電圖情況

右胸前導聯(lián)R波增高，R/S>1除了有側(cè)壁心肌梗死的原因，還有其他多種原因，應注意鑒別，① 右室肥厚:有右室高壓伴電軸右偏，肺型P波，T波通常低平或倒置，V7～V9導聯(lián)無梗死圖形。② 右束支阻滯:可出現(xiàn)高而寬的R波，可有鈍挫，并繼以ST段下移和T波倒置，SV5～V6變鈍。③ A型預激綜合征:各導聯(lián)均有預激波，PR間期<0.12 s。④ 右位心:V1～V6導聯(lián)R波進行性降低，QRS電軸出現(xiàn)特征性右偏，后背導聯(lián)無梗死圖形，肢體導聯(lián)心電圖也出現(xiàn)相應的變化。少數(shù)人為正常變異，可由逆鐘向轉(zhuǎn)位所致，但ST-T段正常。

7 臨床意義及局限

從臨床角度而言，心肌梗死后患者V1導聯(lián)有或無高R波的意義如下:① 右冠優(yōu)勢的患者，左室下壁由右冠灌注，而側(cè)壁通常由左回旋支灌注[19]。當患者進行心肌再血管化時應考慮心肌梗死的部位和梗死相關動脈。② 右心前導聯(lián)高R波的患者比沒有高R波的患者梗死面積大。③ 側(cè)壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易發(fā)生心臟破裂[23];下壁心肌梗死比側(cè)壁心肌梗死更容易并發(fā)心律失常性猝死和乳頭肌功能失調(diào)(導致二尖瓣反流)[24]。

A圖中心電圖V1導聯(lián)的高R波對應于B圖CMR上顯示的側(cè)壁梗死(下中和右側(cè))。注意下基底段(4段)沒有出現(xiàn)任何壞死征象

圖3側(cè)壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.3Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesoflateralinfarction

A:壞死Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)(下壁壞死)；V1導聯(lián)呈R≥S 形態(tài)(側(cè)壁壞死)；B:對比增強磁共振成像(4腔、長軸、短軸觀)明確顯示下側(cè)壁梗死

圖4下側(cè)壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.4Theelectrocardiographicandcardiacmagneticresonanceimagesofaninferiorlateralinfarct

圖5 磁共振胸部橫斷面

圖6 陳舊性側(cè)壁心肌梗死心電圖

圖7 心臟的短軸和4腔位增強磁共振成像

8 結語

幾十年來，右心前導聯(lián)高而寬的R波被認為是后壁心肌梗死的征象。但MRI-MDE與心電圖相互關系的新證據(jù)表明，在排除右心室肥大、完全性右束支阻滯或預激綜合征等影響QRS波形態(tài)的因素后，在急性冠脈綜合征發(fā)展過程中，V1導聯(lián)出現(xiàn)高R波提示側(cè)壁心肌梗死，并且梗死面積通常更大、透壁程度更深。