超脈沖CO2激光聯合光動力治療女性外陰復發性尖銳濕疣的臨床療效

尖銳濕疣(condyloma acuminatum,CA)是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染引起的一種常見的性傳播疾病。近年來，隨著社會多元化發展和人們生活觀念開放，CA發病率呈現逐年增長趨勢[1]。研究[2-3]發現，CA和陰莖癌、子宮頸癌等生殖器惡性腫瘤發病有密切關系。雖然CA治療方法多樣，但復發率普遍較高[4]。為探討更為有效的治療方法，提高女性外陰復發性CA的療效，本研究采用超脈沖CO2激光聯合5-氨基酮戊酸光動力療法治療女性外陰復發性CA，觀察其臨床療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年1月在孝感市中心醫院皮膚科治療的120例女性外陰復發性CA患者，年齡19～64歲，平均 (28.12±9.24)歲；病程2～15個月，平均(4.18±2.32)個月，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組60例。治療組年齡19～64歲，平均(27.10±8.58)歲，病程2～15個月，平均(4.00±2.23)個月；對照組年齡19～62歲，平均(29.13±9.83)歲，病程2～13個月，平均(4.37±2.29)個月，兩組患者年齡、病程等差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經過院醫學倫理委員批準，且入組患者簽署知情同意書。

診斷標準：①均符合CA診斷標準[5]；②皮損處醋酸白試驗陽性；③皮損HPV-DNA檢測陽性；④均經2位副主任或以上醫師聯合診斷。排除標準：①有尿道、陰道、宮頸、直腸、肛管等部位CA者；②合并有自身免疫性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、HIV感染者；③伴有心、肝、腎、肺等器官嚴重疾病患者；④光敏性患者或者對5-氨基酮戊酸過敏者。

1.2治療方法對照組采用2%利多卡因局麻后，用超脈沖CO2激光(型號SJ911-JC40)對疣體進行氣化，直至肉眼狀態下疣體完全清除。隨后，每隔2周復診1次，連續復診2次，期間若發現肉眼可見疣體，重復上述治療方法，治療結束后，隨訪6個月，第1個月每周隨訪1次，之后每月隨訪1次。患者在治療及隨訪期間避免性生活。

治療組采用超脈沖CO2激光去除疣體后，取5-氨基酮戊酸118 mg(商品名：艾拉/ALA，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產，118毫克/支)，加入0.5 mL滅菌注射用水，配制成濃度為20%的ALA溶液，用無菌紗布浸潤溶液后，濕敷皮損及周圍2 cm范圍，保鮮膜覆蓋封包3 h后取下，用光斑直徑2.0 cm，能量密度100 J/cm2，波長635 nm紅光治療儀照射患處，每次20 min，每2周1次，共3次。治療結束后，隨訪6個月，隨訪方法同對照組。

1.3療效判定痊愈：疣體完全消失，治療結束后，6個月內無新發皮損，醋酸白試驗陰性；復發：在原皮損部位或外陰、肛周其他部位出現新發疣體，醋酸白試驗陽性。

2　結果

2.1治療效果比較治療組患者治愈51例(85.00%)、復發9例(15.00%)，對照患者治愈39例(65.00%)、復發21例(35.00%)，兩組患者治療效果進行比較，差異有統計學意義(χ2=6.40，P=0.01)。復發性CA患者聯合治療前后對比見圖1。

注：A為陰唇后聯合處治療前皮疹，B為小陰唇內側治療前皮疹，C為外陰部治療前皮疹，D為陰唇后聯合處皮疹聯合治療消退后情況，E為小陰唇內側皮疹聯合治療消退后情況，F為外陰部皮疹聯合治療消退后情況

2.2不良反應比較治療后，兩組患者局部疼痛發生率均較高，部分患者伴有色素沉著及瘢痕形成，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；治療組水腫發生率為41.27%，高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者不良反應比較[例(%)]

3　討論

CA是由HPV感染引起的皮膚黏膜部位以增生性皮損為主要表現的一種傳染性疾病，可以通過性行為、間接接觸以及母嬰等多種方式進行傳播，不僅傳染性強，容易復發，而且對患者及其家人身心和健康造成極大危害，另外，生殖器部位惡性腫瘤也和HPV感染存在一定相關性，因此，對CA患者積極治療有重要意義。

CA臨床上治療方法多樣，如冷凍、局部電灼、手術、外用藥物、微波、CO2激光以及免疫調節治療等[6-7]。單一治療方法存在較高復發率，雖然肉眼可見疣體被消除，但當免疫力下降時，亞臨床感染或者潛在病毒感染灶可以再次增殖而導致病情復發[8]。超脈沖CO2激光是一種輸出脈寬極短，時間<2 ms的高功率激光，波長10 600nm，由于其能量密度高，方向性好，熱馳豫時間較普通CO2激光短，對肉眼可見的疣體能夠達到快速氣化切割除去，熱損傷極小，不產生組織焦化，不形成粘連，同時伴有凝固止血的效果，可減少術后瘢痕形成[9]，但是對于肉眼不可見的亞臨床感染，超脈沖CO2激光無法進行有效治療。目前，光動力療法是國內用于CA治療的新方法，由于該光敏劑選擇性的聚集于HPV感染組織，包括臨床、亞臨床和潛伏感染的組織，通過皮疹部位局部外涂光敏劑5-氨基酮戊酸，然后使用波長為635 nm 紅光激發滯留于感染組織內的光敏劑，使其產生活性介質單態氧，單態氧可通過氧化碳鍵選擇性損傷靶細胞內類脂質、核苷酸等多種細胞成分，導致細胞死亡，從而破壞病變組織，也可通過激活炎癥細胞釋放炎性介質產生抗病毒免疫反應，最終HPV感染的組織被根除，而正常組織由于光敏劑濃度較低而得到保護[10-11]。

本研究治療組采用聯合方法治療女性復發性CA，不僅提高了復發患者治愈率，而且降低了再次復發率，優于單一治療方法，聯合治療方法不僅可以通過“點清除”方法迅速清除肉眼可見的較大疣體，對于亞臨床和肉眼不可見的感染組織可以通過“面清除”方法同樣能夠進行有效治療，與鄭云燕等[12]研究結果類似。患者治療期間均有不良反應發生，治療組患者局部發生疼痛、色素沉著以及瘢痕的例數均高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，水腫發生率差異有統計學意義(P<0.05)。疼痛的發生可能與感染組織內濃聚的光敏劑受紅光照射后，產生光化學反應對該區域的病毒和組織直接產生破壞性有關。此外，局部大量炎癥介質的釋放產生強烈的炎癥反應以及外陰部疏松的組織結構，豐富的感覺神經末梢等也可以導致治療后產生疼痛及水腫，恢復期部分患者治療部位可出現色素沉著甚至瘢痕生成。符文紅等[13]也報道了不同劑量20% 氨基酮戊酸光動力治療外陰CA，出現本研究類似的不良反應。隨訪發現，治療后疼痛不適、色素沉著及局部瘢痕等不良反應對患者生活質量無明顯影響，通過給予健康指導和適當護理及休息，治療部位發生的水腫均能迅速完全消退，兩組患者遺留色素沉著和瘢痕的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明治療組的安全性較高。

綜上所述，超脈沖CO2激光聯合光動力療法能夠提高女性外陰復發性CA的治療效果，降低再次復發率，且無嚴重不良反應發生，值得臨床推廣應用。

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