重癥急性胰腺炎微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的患病率逐年升高，而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占AP的5%～20%，SAP嚴(yán)重威脅著人類生命健康。SAP并發(fā)腹腔積液和/或胰周膿腫、壞死感染促進(jìn)SAP的病情惡化。目前，SAP的治療目的主要是控制損傷，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)等臨床微創(chuàng)技術(shù)為SAP的治療提供了新思路。

1　經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)

SAP早期，形成的腹腔積液較稀薄，經(jīng)皮靜脈導(dǎo)管腹腔積液穿刺較易引出，B超或CT定位下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)對(duì)SAP早期腹腔或胰周積液有較好的引流效果。SAP早期，腹腔積液增加腹腔內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致腹腔室間隔綜合征腹內(nèi)高壓是全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)惡化的因素之一[1]。有研究[2]表明，早期PCD對(duì)減輕腹內(nèi)壓、降低患者血清的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1等炎性反應(yīng)因子具有重要作用。SAP早期，腹腔中大量積液可在腹部B超或CT提示下，床邊進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，即局部浸潤(rùn)麻醉，采用中心靜脈導(dǎo)管置管法進(jìn)行經(jīng)皮腹腔穿刺引流，以穿刺針負(fù)壓進(jìn)針，回抽出積液，放入導(dǎo)絲到達(dá)積液的位置，拔出穿刺針，再沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管到達(dá)積液位置，固定導(dǎo)管，接引流袋。對(duì)合并多處積液患者，可采取相同方法進(jìn)行多點(diǎn)多處腹腔穿刺置管引流。汪海平等[3]在CT定位下，用PCD治療25例SAP合并胰周積液伴感染者，穿刺成功率達(dá)100%，21例成功治療，免于外科手術(shù)，3例有效，1例無(wú)效。曾志雄等[4]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腹部體征消失時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短；且觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但兩組患者死亡率無(wú)明顯差異。以上臨床研究提示，PCD能縮短SAP的病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)病死率影響較小，估計(jì)與研究病例數(shù)偏少有關(guān)。

PCD經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)具有創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、對(duì)于SAP早期腹腔積液效果好等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于胰周出現(xiàn)壞死、膿腫，因靜脈導(dǎo)管較細(xì)，引流管易堵塞，引流不充分，效果較差。

2　腹腔鏡微創(chuàng)治療

SAP早期，可行PCD引流，中后期胰周積液較黏稠，出現(xiàn)膿腫，壞死包裹，腹腔鏡微創(chuàng)對(duì)于清除胰周壞死組織、膿腫、胰周準(zhǔn)確放置引流管較開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且腹腔鏡下 SAP的清創(chuàng)引流病死率較低。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在SAP中應(yīng)用較常見(jiàn)。SAP早期，腹腔積液、胰周積液經(jīng)非手術(shù)治療常難以吸收，引起腹腔壓力較高、中毒性腸麻痹，可造成嚴(yán)重后果[5]。熊翔等[6]對(duì)19例SAP早期(入院7 d內(nèi))患者行腹腔鏡腹腔、胰周壞死清除及腹腔置管引流術(shù)，其中17例治愈。姚繼勇[7]研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低，治愈率高，提示腹腔鏡清創(chuàng)引流較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。上述研究均提示腹腔鏡在SAP早期胰腺壞死組織清除時(shí)有效且微創(chuàng)。SAP后期，并發(fā)胰腺假性囊腫，不能自行吸收或出現(xiàn)壓迫癥狀，可行腹腔鏡配合超聲內(nèi)鏡行經(jīng)胃、十二指腸穿刺引流術(shù)，已取得較好的效果[8]。Hritz 等[9]報(bào)道了改良內(nèi)鏡下，經(jīng)胃穿刺壞死引流術(shù)。內(nèi)鏡下，經(jīng)胃壁行近胃壁胰腺的壞死組織引流或清除術(shù)，清除率可達(dá) 76%～81%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21%～27%[10-11]。在重癥膽源性胰腺炎治療后期，盡早行腹腔鏡膽囊切除，可減少胰腺炎短期內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3　內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療重癥急性膽源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis，SABP)取得了一定的成績(jī)[12]。在國(guó)內(nèi)，SAP大多為膽源性，內(nèi)鏡微創(chuàng)去除引起SAP的誘因，阻止或延緩SAP的進(jìn)展效果明顯。現(xiàn)階段，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展較為成熟，可通過(guò)十二指腸鏡行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde pancreatic angiography, ERCP)、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(endoscopic papillary sphincter incision nephrolithotomy, EST)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic plastic biliary stents，ENBD)。ERCP是治療由膽管炎癥或梗阻所致SAP的最優(yōu)選擇[13]。由急性膽源性所致SAP早期行ERCP，放置鼻膽管引流，大多能迅速引流通暢，減輕膽管內(nèi)壓，減少胰管膽汁反流，對(duì)于部分SAP，可行ERCP膽管內(nèi)取石或EST，同時(shí)可有效解決膽總管結(jié)石所致膽總管梗阻。高緒仲等[14]回顧性分析90例SABP患者，其中行內(nèi)鏡治療患者52例作為觀察組，行開(kāi)放手術(shù)治療患者38例作為對(duì)照組，觀察組入院12 h內(nèi)，采用ERCP探查，根據(jù)具體情況行EST和/或ENBD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等明顯低于對(duì)照組。SABP患者早期內(nèi)鏡治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)組，可成為治療SABP的有效方法[15]。

4　腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療

隨著膽道核磁成像技術(shù)((magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP))的發(fā)展及普及，較多的SABP患者早期即被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的成熟為SABP的微創(chuàng)治療提供了技術(shù)基礎(chǔ)。膽源性SAP在內(nèi)鏡下行ERCP、EST、碎石、取石和膽汁引流降低或消除膽胰管內(nèi)壓力效果明顯，同時(shí)行腹腔鏡可吸凈腹腔積液，查看胰腺及胰周壞死情況，直視下，去除壞死組織及放置引流療效確切，部分患者條件許可還可行膽囊切除、總膽管探查取石引流。蔡勇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療SABP發(fā)癥發(fā)生率和病死率較開(kāi)腹組降低明顯，住院時(shí)間也明顯縮短。一般認(rèn)為，在SABP入院48 h內(nèi)行ERCP，對(duì)降低膽胰管內(nèi)壓力，阻斷病情發(fā)展，逆轉(zhuǎn)胰腺病理?yè)p害具有重要意義。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)操作較簡(jiǎn)單、安全。SABP應(yīng)早期行內(nèi)鏡治療，可以解除膽胰管梗阻所致癥狀，延緩或阻止胰腺炎性反應(yīng)發(fā)展，減少胰腺壞死、腹腔感染等并發(fā)癥，降低病死率[15]。

5　腹膜后途徑微創(chuàng)治療

SAP早期，腹腔或胰周積液可首選微創(chuàng)PCD引流，但對(duì)SAP中后期，胰腺壞死組織較多、黏稠，PCD引流不充分，效果較差。此時(shí)，腹膜后途徑微創(chuàng)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，可行腹膜后途徑微創(chuàng)胰腺除壞死組織，即“升階梯法(set-up)”。即在SAP早期，行PCD或內(nèi)鏡技術(shù)緩解癥狀，減輕炎性反應(yīng)，若后期引流效果不明顯，則行腹膜后途徑微創(chuàng)清除壞死組織。經(jīng)腹膜后微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)主要有2種方式：微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除和電視輔助腹膜后清創(chuàng)[17-18]。在腹膜后途徑中，經(jīng)皮腎鏡治療清除胰腺壞死感染的方法較簡(jiǎn)單，只要掌握一定的介入、腹腔鏡和外科技術(shù)，就可以掌握該方法[19]。經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①可在超聲引導(dǎo)下新建引流通道；②操作空間大；③利用特制抓鉗，可有效清除壞死組織。當(dāng)因引流管滑脫，膿腔出現(xiàn)分隔、壞死組織黏稠等出現(xiàn)引流不暢，可再次建立經(jīng)皮腎鏡引流新通道[20]。腹膜后置管引流治療非膽源性SAP效果令人滿意[21]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹膜后途徑微創(chuàng)組織清除顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)腹腔臟器影響較小，引流較徹底，未增加術(shù)后新的器官功能衰竭。但由于腹膜后有較多血管，經(jīng)腹膜后微創(chuàng)治療與其他內(nèi)鏡治療相比操作難度較大，出血等風(fēng)險(xiǎn)較高，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)與技巧[22]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，微創(chuàng)治療SAP胰周積液、膿腫壞死感染組織及SABP等較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。針對(duì)SAP不同階段或病因采取合適的微創(chuàng)引流技術(shù)可取得較好的效果，明顯減少胰腺外科開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有望逐漸取代開(kāi)放手術(shù)。

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