常見病康復診療規范
——腦卒中后肩關節半脫位康復治療

1　病史摘要

患者男性，38歲，因“右側肢體活動無力8個月”于2017年12月4日入住我院康復醫學科。患者2017年4月3日凌晨上廁所時突發右側肢體無力致跌倒，伴昏迷，家人立即將其送至當地醫院，急診頭顱CT提示左側丘腦出血，量約20 mL，遂收住神經內科搶救治療。4日復查頭顱CT示出血量增加致50 mL，中線移位。家人要求轉至省立醫院，并于當日急診行左額顳葉開顱血腫清除術。5月4日入住我院高壓氧科，經治療后，患者右側偏癱，可持拐步行，簡單言語表達，日常生活能力明顯改善。12月4日患者因右側肢體活動無力8個月入住我院康復醫學科。既往有高血壓病史5年余，未服用降壓藥，此次發病血壓最高至220/110 mmHg，后一直口服硝苯地平緩釋片與厄貝沙坦氫氯噻嗪，血壓控制平穩。入院時查體：神清，精神可；右側鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，口角向左歪斜；混合性失語；右側面部淺感覺、右側上下肢體深淺感覺明顯減退；右側肢體肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射活躍，右踝陣攣(+)，右側巴賓斯基征陽性；右側肢體主動運動功能差，右側肢體肌張力增高；右肩峰下可觸及一切跡，約1橫指；右足下垂，佩戴踝足矯形器以“劃圈步態”獨立行走；日常生活基本自理。

2　影像學檢查

2017年5月12日頭顱MRI：左側大腦出血術后改變，左側大腦半球出血性腦梗死并左側額顳葉少量血腫。2017年12月6日右肩X線：右肩關節輕度退行性改變；右側較左側肩峰距肱骨頭中心距離差值為13 mm，右側肩峰距離肱骨頭表面最短距離為17 mm。

3　初期評定

依據患者病史、癥狀、體征，以及影像學檢查，患者初步診斷為：“腦出血恢復期、高血壓病3級(極高危)、右側偏癱、混合性失語、右肩關節半脫位”。康復評定如下：

3.1右肩峰下可觸及一切跡，約1橫指。

3.2右肩X線：右側較左側肩峰距肱骨頭中心距離差值為13 mm，右側肩峰距離肱骨頭表面最短距離為17 mm。

3.3關節活動度：右肩關節被動前屈120°、外展120°、后伸30°、內旋和外旋各45°。

3.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅰ期，右手Ⅱ期。

3.5改良Ashworth量表：右上肢屈肌張力1級。

目前患者存在的主要功能障礙是：右上肢肌張力增高，右肩關節半脫位，右肩關節被動活動受限；結合患者及家屬康復意愿，確定近期康復目標為：糾正肩關節半脫位，提高右上肢運動功能。

4　康復治療方案

患者入院診斷明確，治療方面積極行腦卒中二級預防策略，嚴格監測調整血壓水平。根據患者近期康復目標，制定以下康復治療方案：

4.1良姿位擺放。

4.2糾正肩胛骨的姿勢。

4.3刺激和激活肩關節周圍的穩定肌。

4.4保持關節全范圍無痛性的被動活動。

4.5作業治療。康復訓練40分鐘/次，2次/天，6天/周。

4.6功能性電刺激。部位：電極片分別并置于右岡上肌及三角肌后外側，強度：能夠引起明顯聳肩動，時間：20分鐘/次，2次/天，6天/周。

5　終期評定

康復訓練3周后，患者出院前評定：

5.1觸診示右肩峰下切跡消失。

5.2右肩X線：右側較左側肩峰距肱骨頭中心距離差值為1 mm，右側肩峰距離肱骨頭表面最短距離為6 mm。

5.3關節活動度：右肩關節前屈、外展、后伸、內旋和外旋被動活動度正常。

5.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期。

5.5改良Ashworth量表：右上肢和右手屈肌張力1級。

綜上，經過3周康復訓練，患者右肩關節半脫位消失，關節被動活動度正常，右上肢、右手出現屈肌共同運動。

6　討論

腦卒中后肩關節半脫位是指肱盂關節機械連續性改變,肩關節肱骨頭從關節盂下滑，導致肩峰與肱骨頭之間出現可以觸及的間隙。如果沒有得到及時正確處理，可嚴重影響患側上肢的功能恢復。

正常情況下，肩胛骨關節盂朝向上、前及外側。向上傾斜的關節盂在預防向下脫位中起著重要作用，因為肱骨頭向下移位時必須先向外運動。當上臂處于內收位，使關節囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地阻止了肱骨頭的側向移動，也就防止了向下脫位，稱其為“肩關節的鎖定機制”。當肱骨外展或前屈時，關節囊上部松弛，該鎖定機制不再起作用，肩關節的穩定性幾乎完全依賴于肩袖。最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌，三角肌的后部肌纖維和岡下肌。在腦卒中患者軟癱期，岡上肌、岡下肌及三角肌的后部張力下降甚至肌肉萎縮，關節囊和韌帶過度牽拉使關節囊松弛更加嚴重，難以維持肱盂關節正常位置；肩胛帶失去前鋸肌和斜方肌上部的支持，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌痙攣使肩胛骨向下、內收或內旋，胸小肌肌張力增高使肩胛骨向下旋轉；脊柱向健側功能性側凸導致的軀干傾斜、上肢被動外展或幾種因素聯合作用，均可造成肱骨相對外展。肩胛骨旋轉、軀干傾斜，患肢被動外展，此時重力影響才起作用。偏癱側上肢早期護理時，轉移過程沒有保護，不恰當的牽拉，也是肩關節半脫位原因之一。

目前，肩關節半脫位的評價方法有：指診檢查法[1]。檢查者以右手食指對患者的患側肩關節進行觸診：小于1/2橫指為Ⅰ度；大于1/2橫指而小于1橫指為Ⅱ度；大于Ⅰ橫指為Ⅲ度；正常為0度。定量評價方法有中國康復診療規范建議使用如下方法[2]：患者取坐位，肩關節半脫位時肩峰下沉或可觸及凹陷；X線正位片顯示肩峰與肱骨頭表面之間的間隙>14 mm，或上述間隙較健側寬10 mm；同時患者上肢下垂時可感到肩部疼痛等不適，若托起上肢則疼痛等不適感減輕。其它X線測量肩關節半脫位的方法則利用不同角度(冠狀面0°、30°、45°)測量肩峰與肱骨頭中心點之間的距離[3]，或以關節盂最高點與最低點連線中點的垂線為基線，測量股骨頭最頂端相對于該基線的距離。近年來利用超聲測量患者兩側肩峰外側緣到肱骨頭大結節上緣的最短距離(肩峰至大結節間距)也證明具有良好的重復測量信度及效度，且與X線法測量結果比較具有高度相關性[4]。

腦卒中后肩關節半脫位重在預防，對患者及其家屬宣教，早期良姿位擺放尤為重要。不僅是臥位，坐位、輪椅坐均需進行良姿位擺放。正確的肢體位置可以獲得正確的刺激，一方面可避免異常肌張力的形成和強化，另一方面在維持、促進其運動功能的同時充分刺激關節囊和韌帶，防止關節囊和韌帶的松弛和繼發性損傷；能夠有效的預防和減輕半脫位的形成和痙攣的產生。

依據肩關節半脫位形成機制，有針對性地進行康復治療。患肢負重和關節擠壓可反射性地刺激肌肉活動，增加患側感覺輸入，提高肌張力。通過手法活動肩胛骨，抑制肩胛骨內收、后伸和向下旋轉的諸肌的肌張力，使關節盂位置正常，以恢復關節的鎖定機制。手法刺激和激活的方法可以增加肩關節周圍起穩定作用的肌肉的肌張力、肌力；立位、步行訓練、健側上肢的活動等可通過聯合反應促進患肩肌肉的肌收縮與張力提高。在不損傷肩關節及周圍組織的情況下，保持保持關節全范圍無痛性的被動活動，防止出現肩關節攣縮和肩痛，注意治療手法宜輕柔，避免牽拉損傷肩關節。

在運動療法的基礎上教會患者穿衣、轉移等日常活動中使用患側上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業治療會明顯減少肩關節半脫位的發生，對上肢的功能恢復具有重要意義。

功能性電刺激可以預防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，促進患肩功能恢復，因而能預防和治療肩關節半脫位，避免和減輕肩痛。

綜上所述，康復護理、理療、運動療法和作業療法等綜合康復治療對腦卒中后肩關節半脫位患者有較好療效，由于肩關節半脫位的發生機制尚不完全明確，所以就肩關節半脫位而言，其預防意義遠大于治療意義。

[1]孫啟良，謝欲曉，張竹青．偏癱患者與肩關節半脫位[J]．中國康復醫學雜志，1995，10(2)：55．

[2]中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫療診療規范[M].北京：華夏出版社,1999:82-83.

[3] PACI M, NANNETTI L, RINALDI L A. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: an overview[J]. J Rehabil Res Dev, 2005,42(4):557-68

[4] 馮金法, 楊衛新, 蘇敏, 等. 超聲測量肩峰-大結節間距用于評估偏癱后肩關節半脫位的信度和效度研究[J]. 中國康復醫學雜志, 2015, 30(1): 38-40.

思考題

1.根據中國康復診療規范建議，利用X線正位片診斷肩關節半脫位的定量標準為()

A 肩峰與肱骨頭表面之間的最短距離間隙> 14 mm，或上述間隙較健側寬10 mm

B 兩側肩峰外側緣到肱骨頭大結節上緣的最短距離(肩峰至大結節間距)

C 不同角度(冠狀面0°、30°、45°)測量肩峰與肱骨頭之間的距離

D 以關節盂最高點與最低點連線中點的垂線為基線，測量股骨頭最頂端相對于該基線的距離