經皮肺動脈去神經術治療肺動脈高壓患者的圍術期護理

范羽飛,鄭雪梅

(南京醫科大學附屬南京醫院心內科，江蘇 南京 210006)

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指靜息狀態下經右心導管測得的平均肺動脈壓≥25 mmHg的一種病理生理狀態[1]，臨床表現為肺動脈壓力進行性升高，導致患者血管重構、右心肥大、心功能衰竭甚至死亡[2]，其患病率約為(15～52)/100萬， 每年的病死率高達15%[3]。遺憾的是PAH一直缺乏有效的治療手段，雖然近年來新靶點治療藥物層出不窮，但費用昂貴治療效果也有待臨床進一步驗證。我院陳紹良教授首創的經皮肺動脈去神經術(percutaneous pulmonary artery denervation，PADN)主要是通過自主研制[4]的消融導管(專利號：201220594880)對主肺動脈末端及其分叉處的神經進行射頻消融，從而廢除肺動脈壓力感受器的壓力反應，降低肺動脈壓力。判定為血流動力學成功的標準為：術后即刻肺動脈平均壓下降10%以上，且術中未發生任何顯著并發癥[5]。PADN自2012年通過動物實驗證實在PAH治療上的有效性后，又成功應用于21例特發性PAH藥物治療效果不佳的患者，再次驗證了該項治療方法的安全性和有效性，為PAH治療開辟了新道路[2]。筆者就92例成功完成PADN的PAH患者護理體會報告如下。

1 一般資料

2012年4月至2015年12月南京醫科大學附屬南京醫院成功完成PADN的PAH患者92例，男性36例，女性56例，年齡(50±13)歲，按照WHO肺動脈高壓分類PAH(1組)52例(56.5%)其中：特發性PAH26例、繼發性結締組織病15例、先天性心臟病外科修補術后11例；PAH(2組)26例(28.3%)其中：心肌梗死20例、擴張型心肌病6例；慢性血栓栓塞性PAH外科術后14例(15.2%)。82例(89.1%)患者需要聯合用藥，80例(87%)患者WHO心功能Ⅱ～Ⅲ級，74例(80.4%))患者執行過氧療，50例(54.3%)患者伴有心包積液。92例患者均順利完成手術，PADN平均時間22(11～38) min。在消融過程中，64例患者(69.6%)主訴胸痛，19例(20.7%)主訴胸悶不適，4例(4.3%)注射芬太尼后癥狀緩解，其余患者均能耐受這種不適癥狀，無需給予鎮靜或止痛劑。3例患者(3.3%)因為術中出現難以耐受的呼吸困難，在2～4 d后再次嘗試第二次PADN。術后1 h 42例患者(46%)主訴胸痛，疼痛數字評分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主訴胸部不適，均在術后2～5 h癥狀緩解，未使用藥物鎮痛。術后4例患者發生室上性心動過速，2例患者發生房顫，使用抗心律失常藥物后均恢復竇性心律，1例患者發生室性心動過速行電復律后轉復。92例患者均安全出院， 術后隨訪1年，94%的患者血流動力學指標取得成功，運動能力、心臟功能獲得顯著改善，PAH相關事件及死亡減少。本研究符合倫理學原則，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1護理評估 評估患者的年齡、性別、身高、體質量、生命體征、有無咳嗽咯血、水腫、呼吸困難、了解PAH的病因、病史、Borg呼吸困難指數、用藥情況。進行紐約心功能分級、WHO肺動脈高壓功能分級、Braden評分、Brathel自理能力評分等，術前配合醫生完成6 min步行試驗，評估患者的運動耐力及心臟儲備功能。

2.1.2完善術前檢查 完成心電圖、血常規、動脈血氣分析、NT pro-BNP、肝腎功能、血脂、超聲心動圖、肺動脈增強CT等檢查。完成Allen試驗：用雙手同時按壓患者的橈動脈和尺動脈，囑其反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白，松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色<10 s迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陽性[7]，證實尺動脈供血良好，可行橈動脈穿刺。術前簽署臨床研究知情同意書。

2.1.3心理護理 多數PAH患者由于病程漫長遷延、反復住院、長期服藥，存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀[8]，而PADN又是一項新技術，無論是患者還是家屬術前都有較大的心理壓力，醫務人員應詳細交代手術帶來的益處、可能的風險及不適，讓患者及家屬充分權衡，知情同意。通過前期動物實驗及大量臨床成功案例的介紹，幫助他們建立信心。通過講解PADN作為新型微創治療手段的優勢及可喜前景，疏導他們焦慮緊張的情緒，從控制醫療費用、改善疾病預后、提高生活質量等方面，減輕他們的心理壓力，提高接受及信任程度。本組患者術前情緒穩定，配合度較高。

2.1.4術前指導 告知患者PADN的手術過程、可能出現的不適癥狀及配合方法；指導患者術前禁食，練習床上排大小便；進行呼吸功能訓練以提高手術耐受程度，采用縮唇呼氣和深呼吸法，增加肺的順應性[9]。訓練前充分評估患者呼吸功能和痰液情況，保持呼吸道通暢。訓練中及時糾正錯誤的呼吸方式，避免出現不適及疲勞[10]。

2.1.5術前準備 會陰及雙側腹股溝備皮；為方便術者操作及術中用藥，在左側肢體建立靜脈通路；囑患者排空膀胱，以免影響測量數據的準確性；填寫手術交接單，與導管室護士認真交接。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 術后入CCU監護，密切監測心率、心律、呼吸、末梢血氧飽和度、血壓的變化；術后絕對臥床休息，取平臥位，床頭抬高<45°；根據病情選擇合適的氧療方式；給予清淡易消化的飲食，避免進食牛奶、豆漿、紅薯、蘿卜等易脹氣的食物，術后2 h內飲水500 mL左右，以促進造影劑的排泄，做好尿液顏色及量的觀察和記錄。本組3例患者術中出現難以難受的呼吸困難，術后末梢血氧飽和度81%～88%，予無創呼吸機輔助通氣，對癥處理后，癥狀逐漸緩解，2～4 d后行2次PADN。

2.2.2穿刺部位及鞘管的護理 (1)頸內靜脈鞘管的護理：術后保留右頸內靜脈鞘，用于24 h后再次測量壓力參數。應注意觀察穿刺處縫線是否牢靠，有無出血及滲血，對比左右兩側頸部的張力，觀察有無皮下血腫，如血腫范圍較大需及時處理，防止壓迫氣管導致患者呼吸困難，甚至窒息。每2 h用25 U·L-1的肝素鹽水20 mL脈沖式沖管一次，保持管路通暢，沖管時充分排氣，防止空氣栓塞。鞘管妥善固定，囑患者頭部轉動時動作應緩慢，防止牽拉、扭曲、打折及意外脫管。本組中5例患者出現穿刺處出血，及時壓迫彈性繃帶加壓包扎后未再滲血。(2)橈動脈穿刺處的護理：術后拔除橈動脈鞘管，使用橈動脈壓迫器壓迫止血，綜合考慮術后出血情況、患者舒適度等，術后減壓時間定為2 h左右[11]，間隔1 h左右放松一次，術后6 h取下。腕部制動6 h以上，無負重，掌指關節輕輕握拳與松拳活動，術后2 h內每10 min活動1次，待術后2 h放松腕部壓迫后即可減緩活動頻率[12]。觀察患者穿刺處有無疼痛、監測指端末梢血氧飽和度，注意指端及前臂有無麻木腫脹，皮下血腫等，對比雙上肢周徑，動態觀察。本組3例患者出現重度橈動脈血腫，4例出現中度橈動脈血腫，局部予血壓計袖帶間斷壓迫0.5 h后，冰袋冷敷，每4 h 1次，每次30 min持續24 h，喜療妥涂抹2～5 d后血腫逐漸消散。(3)股靜脈穿刺處的護理：術后拔除股靜脈鞘管，壓迫止血后予彈性繃帶加壓包扎，術后穿刺側肢體須制動6～12 h，以防止穿刺處出血、血腫[13]，注意對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，制動期間指導患者行踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓的發生[14]。繃帶于12 h后拆除，注意聽診有無穿刺處有無血管雜音，早期發現股動靜脈瘺。本組無下肢相關并發癥發生。

2.2.3疼痛護理 消融過程中的疼痛感是由于釋放能量設定過高，或由于電極接觸動脈壁張力過大所致[15]，術后應詢問患者疼痛的部位、性質、程度、范圍、注意有無伴隨癥狀及放射痛，使用數字評分法，量化并動態評估疼痛的變化。術后常規描記心電圖，化驗心肌壞死標志物，動態觀察血氣的結果。術后為患者提供一個舒適安靜的環境，播放舒緩放松的音樂，通過深呼吸等方法轉移注意力，告知疼痛發生的原因，解除思想顧慮，必要時遵醫囑使用鎮靜鎮痛藥物。術后1 h 42例患者(46%)主訴胸痛，疼痛數字評分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主訴胸部不適，均在術后2～5 h癥狀緩解，未使用藥物鎮痛。

2.2.4并發癥的觀察與護理 (1)PAH危象：在PAH的基礎上，各種因素誘發肺血管阻力和肺動脈壓力短期內急劇升高，接近或超過體循環阻力和主動脈壓，導致嚴重的低心排血量、低氧血癥、酸中毒的臨床狀態[16]。術后反應性PAH危象與術中缺氧，行肺動脈造影時造影劑損傷肺血管內皮細胞，肺血管床的反應性提高等因素有關[17]。術后囑患者安靜休息，避免情緒激動及用力排便，觀察神志，面色，有無呼吸困難，發紺，出汗。密切監測生命體征，如出現以上癥狀，并伴有心率、血壓、呼吸、末梢血氧飽和度的下降，遵醫囑使用伊洛前列腺素霧化吸入。(2)心力衰竭：肺動脈壓力升高的同時即會出現右心功能不全[17]，加上術中導管介入、能力釋放、疼痛刺激等導致肺血管痙攣，誘發肺循環阻力增加，導致患者心排血量下降，體循環低血壓、心肌缺血誘發心力衰竭。術后應嚴格控制液體的總量及速度，記錄尿量，出現心衰癥狀時遵醫囑給予利尿劑及血管活性藥物，監測血氣及電解質變化。(3)肺動脈穿孔、心包填塞：術中操作不當，能量過高，消融電極接觸動脈壁張力過大，時間過長，都可能引發肺動脈穿孔，甚至心包填塞等嚴重并發癥[18]，護士的早期識別及時處理至關重要。心包壓塞的首發癥狀常為生命體征及精神意識狀況的改變[19]，患者一旦出現煩躁不安、面色蒼白、心率增快、動脈壓降低、靜脈壓升高，頻繁惡心嘔吐應及時通知醫生行床邊超聲心動圖檢查，一旦確診，予快速補液、升壓、輸血、配合醫生行心包穿刺引流。(4)栓塞：慢性血栓栓塞性PAH患者由于術中導管介入致血栓脫落、術中抗凝不當，消融導管焦痂脫落等都可能發生栓塞。術后應觀察患者的神志、瞳孔、肌力，注意有無咳嗽、咯血、胸悶、呼吸困難及下肢循環障礙。(5)心律失常：PAH患者常并發房性心律失常，房撲和房顫可導致病情惡化，引起右心衰的癥狀體征[20]。2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸病學會(ESC/ERS)發布的《肺動脈高壓診斷和治療指南》中指出恢復穩定的竇性節律有利于長期生存率[1]。術中1例患者消融時出現竇性心動過緩，心率每分鐘從88次降至43次，3 min后恢復。術后4例患者發生室上性心動過速，2例患者發生房顫，使用抗心律失常藥物后均恢復竇性心律，1例患者發生室性心動過速行電復律后轉復，無栓塞等并發癥發生。

3 健康教育

3.1用藥指導PAH除了使用抗凝、利尿、強心藥物之外，還包括內皮素受體拮抗：波生坦、馬西替坦，用藥期間注意監測肝功能和血紅蛋白；磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達拉非，常見的不良反應是頭痛、頭暈、面部潮紅，應告知患者，服藥后應臥床休息30～60 min，以免引起體位性低血壓[21]。

3.2運動指導PAH患者應該在不引起癥狀的范圍內多運動，可在指導下進行康復鍛煉[20]。根據患者心功能分級及6 min步行試驗的結果給予針對性的運動指導，心功能Ⅰ級者適當參加體育鍛煉，避免劇烈運動；心功能Ⅱ級者限制體力活動，增加午睡時間，可行輕體力勞動或家務活動；心功能Ⅲ級者以臥床休息為主，鼓勵患者日常活動自理；心功能Ⅳ級者絕對臥床休息[22]。在活動過程中，應注意有無心慌、胸悶、呼吸困難、頭暈、疲勞等不適。

3.3生活方式指導注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染，推薦患者注射流感和肺炎鏈球菌疫苗[20]；戒煙忌酒；因妊娠是PAH高死亡率相關的因素[20]，需告知女性患者妊娠的風險，采取避孕措施。

3.4氧療低氧會引起患者各器官組織血管舒張，引起肺血管收縮，加重PAH[23]。告知患者避免低氧或高原環境，保持室內空氣清新。氧療可以緩解支氣管痙攣，減輕呼吸困難，改善通氣功能障礙，建議家庭長期氧療[24]。

3.5關注心理健康國內研究顯示[25]PAH住院患者的抑郁發生率為53.08% ，影響抑郁狀況的重要因素是年齡和社會支持水平。因而，應加強親友的社會支持，幫助患者維持良好的心理狀態，盡可能減少抑郁等負性情緒的發生。

3.6關注睡眠狀況侯黎莉等[26]調查了189例PAH患者，其中出現睡眠障礙者74例(39.2%)。睡眠障礙如不被重視，可能會加重患者的癥狀，影響體力恢復和精神狀況，不利于疾病的治療。應從睡眠障礙的影響因素著手，采取針對性措施促進患者睡眠和生活質量的提高。

3.7定期隨訪術后1、2、3、6、12個月隨訪，評估患者的心肺功能，有無PAH相關臨床事件發生，進行用藥指導，完成6 min步行試驗，NT pro-BNP，超聲心動圖、右心導管檢查等。有研究表明患者對疾病的認知、態度及生活方式均會影響疾病的進展程度和治療效果，故針對PAH患者的健康教育極其必要[27]，通過定期隨訪，監督并提高患者的依從性。