慢性肝病的營養評估與治療

摘要：慢性肝病患者很容易發生營養不良，并因此增加不良預后風險，但有關肝病營養不良的本質問題尚認識不夠，且缺乏統一的診斷標準，個體化的營養干預和支持措施難以量化評估效果。針對這些問題，本文就營養不良評估方法、常見慢性肝病營養代謝特點和營養治療進展做一介紹，希望能對慢性肝病的臨床營養干預有所啟示。

關鍵詞：慢性肝病；營養評估；治療

引言

肝臟作為人體物質代謝的中心，參與糖、脂肪、蛋白質及維生素和微量元素等多種營養物質的代謝，多種因素共同導致慢性肝病患者各類營養物質代謝的異常。國外曾報道高達80%的肝硬化患者存在營養不良。國內孟慶華等報道結果與國外相近，且指出蛋白質-能量營養不良在肝硬化患者中更為常見，需要早期進行營養干預。營養不良與并發癥和病死率上升有關。

1、常用發現營養不良的慢性肝病患者的方法

1.1實驗室生化指標

包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐-身高指數（CHI）、免疫功能測定等。前白蛋白、白蛋白是由肝細胞合成的，故其血漿中的含量可以反映出肝功能。但是據臨床觀察發現經過營養支持治療，白蛋白水平升高并不明顯，這可能與其受到疾病和炎癥的嚴重程度影響相關。此外，EASD患者常常需要醫源性補充白蛋白，故其并不能真實反映患者的營養狀態。CHI是指24h尿肌酐量與身高的比值。CHI可反映機體蛋白質的攝入量及體內蛋白合成、分解的狀態。EASD患者多為高分解、高代謝狀態，蛋白質攝入減少、分解增多，肌肉萎縮，故可導致CHI下降。在外源性肌酐攝入恒定且腎功能正常的情況下，CHI可以作為評估營養不良的重要指標。

1.2人體組份測量法

測量指標包括上臂肌圍、上臂圍、肱三頭肌的皮膚褶皺厚度。優點是操作簡單、經濟，不受肝硬化患者腹水及下肢水腫的影響，易于在臨床中使用。缺點是重復性差，受測量部位水腫等多種因素影響。

1.3營養風險篩查（NRS-2002）

不但可用于評估患者是否存在營養不良，而且可以預測發展為營養不良的風險。包括以下4個方面：體重指數（BMI）、近期體質量變化、膳食攝入情況、疾病嚴重程度。NRS-2002的敏感性和特異性更高。缺點在于BMI對于無法站立或有嚴重腹水的患者不適用，因此在失代償期肝硬化患者中，NRS-2002的適用性受到一定限制。

1.4靜息能量消耗（REE）

是衡量機體能量代謝的重要指標，CCM-D營養代謝測試系統（代謝車）應用間接熱量測定法測量REE及呼吸商（RQ），是目前衡量患者靜息能量代謝率的“金標準”。REE可反映機體在清醒、靜息條件下的基礎代謝率的高低。RQ為平均每分鐘CO產生量與2O消耗量的比值，可直觀反映三2大營養物質氧化代謝率。應用代謝車測定結合日常膳食攝入調查，可較準確、客觀的評價患者的營養與代謝狀態，為臨床營養治療提供依據。代謝車的優點在于操作簡單，結果直觀，可重復性強。缺點在于儀器昂貴、費用較高、結果易受患者配合程度影響、需要配置較大的人力與物力。

2、常見慢性肝病能量代謝變化及相應營養治療策略

2.1慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康問題。目前估計在全世界范圍內慢性乙型肝炎病毒感染者及慢性丙型肝炎病毒感染者分別約有3.7億及1.3億。然而，在慢性病毒性肝炎發展為肝硬化之前，有關其營養代謝狀態的研究很少。在一項400例對照研究中發現慢性丙型肝炎患者在發展成肝硬化之前已經存在營養不良。在142例慢性乙型肝炎患者REE研究中發現：CHB患者營養不良發生率為14.10%，其中15.49%的患者呈高代謝，47.18%的患者呈正常代謝，37.32%的患者呈低代謝。主要供能物質為碳水化合物，氧化率為45.62%，脂肪和蛋白質的氧化率分別為26.33%、27.99%。

慢性肝炎病人在病情穩定期，營養代謝狀態與健康人相比沒有明顯差別，無需額外營養支持。在急性發作或進展期，由于肝功受損，食欲減退，三分之一以上患者存在低代謝狀態。對于這部分患者，在保證碳水化合物的攝入供應足夠熱量的情況下，飲食宜富含蛋白質、適量脂肪、易于消化，宜少量多餐進食，以保證所需總熱卡攝入，促進受損肝細胞與功能修復。同時不應忽視維生素及微量元素的補充，如適量補充B族維生素對改善胃腸道癥狀有益；適當增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入，以補充因肝細胞損傷造成的這些微量營養素的損失。

2.2肝硬化

在肝硬化代償期，高達50～80%的患者并發不同程度的營養不良。肝硬化失代償期，幾乎100%患者并發營養不良。肝硬化營養不良包括以下三種：蛋白質營養不良、蛋白質———熱量營養不良、混合型營養不良，其中PEM最常見。營養不良會增加腹水、感染及上消化道出血的發生率，延長患者的住院時間并增加病死率。應用代謝測定系統研究表明，無論是乙肝肝硬化還是酒精性肝硬化患者，都存在相對低代謝狀態、RQ降低、降低碳水化合物氧化利用障礙、脂肪和蛋白氧化代謝利用率均相對上升，以脂肪氧化代謝率增加更明顯，這些變化隨著肝硬化分期越高越顯著并與肝硬化患者的病死率呈正相關。當肝硬化患者合并糖尿病時，則呈現相對高代謝狀態，三大營養物質的氧化比例更加紊亂，即碳水化合物氧化代謝率更低，脂肪和蛋白的氧化代謝率更高，即常存在明顯負氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多種維生素及微量元素的缺乏。

對于肝硬化患者的營養治療，歐洲腸外腸內營養學會及美國腸內腸外營養學會均推薦少食多餐的飲食攝入模式，每日4～6餐為宜。能量攝入標準為35～40kcal·kg-1·d-1），蛋白質攝入1.2～1.5g·kg-1·d-1）。在熱量供給中碳水化合物占50%，脂肪占40～50%。研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代謝率，降低脂肪及蛋白質的氧化代謝率，并能改善患者近期預后。如果口服營養不能滿足需要，建議應用鼻飼或經造口管喂養。如經腸道喂養一周，仍不能達到目標喂養量，則應經腸道外途徑補充給予營養物質支持，使總熱量達標，改善患者的營養狀態。ESPEN指出I和II期肝性腦病不應限制蛋白質的攝入，但對于III和IV期肝性腦病的患者應限制蛋白質的攝入，應適量給予富含支鏈氨基酸（BCAA）的復方氨基酸制劑。

結語

慢性肝病營養不良不僅醫務人員應該關注，更應讓患者自己重視，爭取將醫生管理模式過渡到醫患共同管理的模式，最終達到患者學會自身管理模式。將營養支持的理念和方法融入患者的日常生活中，改善其預后，提高其生活質量，最終使患者受益，這才是肝病等慢性疾病管理的價值所在。

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