心臟康復對冠心病影響的研究進展

摘要：現(xiàn)階段，隨著社會的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平也有了很大的提高。心血管疾病仍然是世界范圍內死亡首因，每年有超過1730萬人死于心血管疾病。心臟康復旨在通過運動訓練、調節(jié)飲食、改變生活方式來改善患者的預后。應用的范圍包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭或冠脈血運重建術后，如PCI術后，冠狀動脈旁路移植術后。心臟康復是冠心病二級預防的重要組成部分。隨機對照試驗的數(shù)據表明，以運動訓練為基礎的心臟康復對心肌梗死特別是合并心衰的患者有益，可以降低心梗復發(fā)率，改善心肌重構，并減少心血管疾病的全因死亡率。此外，有效的心臟康復可以減少心肌梗死患者的再住院率，降低住院費用。因此，在急性心肌梗死或冠狀動脈血運重建術后的患者中，心臟康復在EACC和AHA指南中獲得了Ⅰ級推薦。盡管心臟康復獲益很多，但目前心臟康復的應用不多，根據加拿大的一項研究發(fā)現(xiàn)，在2013年，只有13.9%的急性心肌梗死，31%的冠狀動脈旁路移植術后患者參加心臟康復訓練，其中的原因包括缺乏醫(yī)生推薦和支持，缺乏相應的設施，資金不足，以及患者家庭或工作職責不允許等。

關鍵詞：心臟康復；冠心病影響；研究進展

引言

心臟康復是通過綜合方法促進患者身體機能、社會功能和心理水平逐漸恢復到最佳狀態(tài)，以促進心血管疾病康復的一種方法。它涉及心理學、營養(yǎng)學、康復醫(yī)學等多個學科。心臟康復對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的益處包括：減少冠心病的危險因素，改善心肌重構，改善心肌代謝及增加氧供。我們對心臟康復的進展以及其對冠心病的影響進行綜述。

1心臟康復

1.1心臟康復歷史

第一個有記錄的心臟康復運動處方出現(xiàn)在公元前600年的印度，當時認為運動訓練可以使身體結實，有力，增強四肢和肌肉的生長，改善消化和膚色，延緩衰老，有利于更好養(yǎng)生。之后古希臘的希波克拉以及羅馬和我國的中醫(yī)對運動與健康之間的聯(lián)系作了進一步的闡述。在文藝復興時期和二十世紀初，臥床靜養(yǎng)成了疾病療養(yǎng)的常態(tài)，直至20世紀30年代，急性冠脈綜合征患者仍規(guī)定臥床休息6周。然而，長期臥床休息帶來的并發(fā)癥逐漸凸顯，到了40年代，這一模式開始轉變。Levine等在1951年首次提出了“椅子療法”，不久后，Morris等發(fā)現(xiàn)，久坐行為可能增加冠心病風險。直到60年代，數(shù)據表明身體運動的相對收益不斷積累，Hellerstein等揭示了運動有益于冠心病這一結論，一定程度上促進了心臟康復的發(fā)展。

1.2心臟康復的結構

心臟康復是由對心血管疾病患者的無監(jiān)測運動訓練安全性的擔心演變而來。為了使冠心病患者在運動訓練中可以獲益最大化，Hellerstein和Ford首創(chuàng)的多學科綜合的心臟康復形式被接受和采用并得到更新。心臟康復的最終目標是將健康教育、醫(yī)療監(jiān)測、飲食改善、生活方式改善和運動處方等結合起來，以達到最佳獲益，最終減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率。其包含三個階段：第一階段，通過早期生活方式教育以及心臟康復設備的應用，將低水平運動康復方式納入到患者日常生活活動中。但目前沒有得到重視。因為患病早期，患者可能很快出院，住院時間短，出院后患者很難堅持。而住院時間較長的患者這一階段常常被用作第二階段計劃的一個前半部分，沒有很好的應用。第二階段，一般包括長達12周監(jiān)測下的運動康復訓練和更加完善的生活方式健康教育，積極減少相關的危險因素。運動康復訓練的基礎仍然與Hellerstein的原始方法類似，但更加完善，包括醫(yī)學評估、處方運動、生活方式的教育、持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)測和急救支持。也更加注重冠心病危險因素的控制，包括糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙的控制等。但目前多數(shù)心臟康復中心仍然忽視了心理問題在心臟康復中的重要影響，關于心理健康教育及治療對心臟康復的效果需要進一步引起重視及提高。在綜合心臟康復中心，患者通過學習壓力管理和自我心理調節(jié)以達到減少心血管疾病危險因素的目的。這需要多專業(yè)的團隊的支持，其中包括除臨床醫(yī)生、護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)師外的心理咨詢師的參與。通過多個專業(yè)團隊的協(xié)作，達到心臟康復的最佳效果。第三階段是前兩個階段的重要延續(xù)，患者將繼續(xù)進行離開醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測后的自身規(guī)律運動訓練并維持健康的生活習慣，從而達到改善生活質量、減少死亡率和改善心血管疾病預后的目的。在這一階段，患者將進一步完成第二階段掌握的相關內容，并將學會自身應用管理，定期隨診。期間，患者的依從性非常重要，而患者依從性是心臟康復相關生活方式改變長期保留的一個重要指標，并且與其死亡率、獲益直接相關。

2心臟康復的影響

2.1心血管生理

規(guī)律的運動訓練對全身健康有多方面的影響，包括改善內皮功能、提高有氧代謝能力、提高氧化效率、調節(jié)神經功能和抗氧化活性。而這些均與多種心血管疾病相關。病理性心臟重塑與交感神經激活和副交感神經張力降低密切相關。運動訓練可以改變交感神經信號，引起副交感神經張力持續(xù)增加，可以增加心率變異性并獲得較好的預后。并且運動訓練可以增加室性異位搏動閾值，有對照試驗表明，異位搏動在未經運動訓練的急性心肌梗死患者中更普遍出現(xiàn)。在運動訓練中，心肺適應可以通過調節(jié)血管緊張素Ⅱ變化來降低血壓及心率，目前認為這是通過調節(jié)血管的舒張與收縮，減少醛固酮分泌，減少鈉水潴留實現(xiàn)的。另一個調節(jié)交感神經張力的機制與腎上腺皮質激素和心房利鈉肽有密切聯(lián)系。這些分子通過抑制去甲腎上腺素和內皮素-1來改善血壓及內皮功能。運動訓練同樣也對氧化應激有保護作用，可以降低一氧化氮清除及提升一氧化氮的生物利用度，發(fā)揮抗高血壓作用。

2.2心臟康復對冠心病危險因素的影響

一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，總膽固醇和低密度脂蛋白（LDL-C）水平在心臟康復后明顯下降。另一項基于同樣人群的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，人群中的總膽固醇和甘油三酯水平下降，但LDL-C和HDL-C水平并沒有改善。此外，只有收縮壓在心臟康復后明顯下降，而舒張壓沒有相同的結果。在另一項關于心臟康復的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，心臟康復具有改善血脂和血壓的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。同樣，在隨機對照試驗中也證實了心臟康復可以顯著降低LDL-C和收縮壓，并且結果不僅局限于運動訓練干預組。

結語

通過以上綜述，我們發(fā)現(xiàn)，心臟康復可以給冠心病患者帶來較多的益處，也得到了廣泛的認證。但仍有較多的方面缺乏相關研究論證。并且目前心臟康復訓練的開展并不充分，這需要引起醫(yī)療工作者的重視；在心臟康復模式中最新的運動訓練方案中強調綜合的醫(yī)療評價和護理將有望進一步提高心臟康復的有效性。信息化的便捷，電子移動設備的應用可能有助于心臟康復的執(zhí)行和監(jiān)測，這可能為心臟康復模式的優(yōu)化提供了新的方向。

參考文獻：

[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2015，31（7）：617-622.