盧秉久教授辨治原發性膽汁性膽管炎經驗擷菁

李 偲 盧秉久

1.遼寧中醫藥大學研究生學院 (遼寧 沈陽， 110033) 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院

原發性膽汁性膽管炎(PBC)是以肝內膽汁淤積與肝內中小膽管化膿性、破壞性炎癥為主要特征的一種慢性自身免疫性疾病，可進行性發展為肝纖維化甚或膽汁性肝硬化[1]。本病好發于中老年女性，男女發病比例約1∶9。疾病早期多無明顯臨床癥狀，最常見的伴隨癥狀是乏力、皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、骨質疏松及血脂異常[2]。西醫對本病的治療尚無較好對策，熊去氧膽酸(UDCA)仍是目前治療的唯一一線藥物，而其對以瘙癢、乏力、肝功能異常等為主要癥狀的患者往往應答不佳[3]，盧秉久教授從事中醫肝膽病臨床診治工作30余年，精究方術，對本病的辨證用藥頗有心得。筆者有幸侍診于旁，現將盧師辨治本病的經驗加以總結，提煉如下。

1 究其根本，探尋病因

1.1 先天不足，腎精不充 盧師認為本病與先天不足關系密切，先天肝、脾、腎等臟腑功能不足者，較常人更易罹患本病。《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也。” 腎精不充，先天不足會影響肝血生化、貯藏，其行使功能低下，肝臟則易受外邪內毒侵擾。《素問·五運行大論》曰：“腎生髓，髓生肝”。李中梓的《醫宗必讀》曰之“乙癸同源，腎肝同治”。亦說明了肝腎之間是相互滋養、相互影響的關系。

1.2 后天失養，情志失暢 肝為剛臟，以柔為體，以剛為用，表現為主升、主動。情志不暢責之肝臟，思慮過度勞傷脾神。情志不暢影響肝臟疏泄功能，且影響脾升胃降，導致后天水谷精微運化失權。水液輸布失常，聚久而生痰；氣機運化不利，血滯而成瘀。日久則易“木郁乘土”，導致肝脾兩虛。

1.3 感受外邪，濕熱搏結 盧師多年臨床經驗總結，認為大部分慢性病毒性肝炎患者及攜帶者，在病程中末期均有一定程度的自身免疫功能異常。但從中醫學角度看，人體受外界濕熱疫毒侵襲，于體內郁久化熱。《溫熱經緯》有言：“少陽生氣，生于肝膽，流行三焦，名相火也。”肝與膽共司相火，同具木火之氣，表里相連，經脈絡屬。膽汁源自于肝，其分泌排泄受肝的影響，而膽汁排泄時常又會影響肝臟代謝，久之膽汁淤積體內，泛溢肌膚，可發為黃疸。

1.4 酒食不節，藥毒所傷 長期酗酒無度，飲食習慣不良，或過食肥甘厚味、辛辣油膩之品，均可導致中焦氣機不利，失于運化，繼而導致肝膽濕熱或肝氣郁結[4]。

2 探明病機，辨證施治

盧師認為本病病機復雜，以虛實為綱。早期患者多無癥狀或以虛證為主，常表現為肝腎精虧，脾胃虛弱，氣虛血虧；對于疾病中期，病機可分為偏實或偏虛，其偏實者，可有氣滯、濕熱、痰阻、血瘀、熱毒等表現；偏虛者多見虛實夾雜，常因肝失疏泄，脾失健運，氣滯血瘀，濕熱瘀阻肝絡，腎陰陽兩虛，水瘀互結而成臌脹。總結多年臨床經驗，對本病提出“整體辨證，分期治療”的原則，主張臨床治療應著眼于本病的“濕”和“滯”兩種病理特點[5]。疾病早期應疏肝健脾開郁，中期以行氣活血兼清熱化濕，晚期則應消瘕利水。同時因為本病起病隱匿，病情復雜多變，在明確診斷的基礎上，應以辯證為綱，但又不能拘泥于辨證。更應從患者的角度出發，優先解決最困擾患者的主癥，是盧師治療這類疾病的首要考慮方面。

3 臨癥思辨，驗案舉隅

任某，女，54歲，身高155 cm，體質量50 kg。2017年6月14日初診，以“右脅不適3 d”為主訴于遼寧中醫藥大學附屬第一醫院專家門診就診。癥見：右脅不適3 d，伴脫發，乏力，目干，口干，飲水不可緩解；頸肩腰背及關節時有疼痛，手腳涼，畏寒，天氣轉冷時加重；大便間或不成形，睡眠尚可，納食尚可，未見口腔潰瘍及光過敏等癥狀，舌質暗紅，苔白稍膩，脈沉。既往診斷藥物損傷型肝炎，曾間斷口服熊去氧膽酸(UDCA)1粒,3次/d，癥狀未見好轉。現肝功能：球蛋白(GLOB)34.2 g/L,A/G 1.3,谷氨酰轉肽酶(GGT) 44 U/L,ALT 25 U/L,AST 32 U/L。病毒性肝炎化驗未見異常，自身免疫性抗體檢測示：抗核抗體(+)，核顆粒型1∶320(+)，胞質顆粒型1∶3 200(+++)，抗SSA抗體(+)，抗Ro 52抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗AMA-M2(+)。彩超：肝內鈣化灶。脾大。膽囊壁膽固醇結晶沉積。查體腹軟，脾稍大，移動性濁音(-)，中醫診斷為鼓脹，證屬肝郁氣滯、脾腎兩虛。治則為益氣扶正，疏肝健脾兼以利濕化濁。處方：生黃芪、海螵蛸各30g，當歸、白芍、茯苓、桂枝、蒼術、枸杞、麥冬、菊花、生地黃、雞內金、厚樸、柴胡各20 g，玄參、丹參、白術、陳皮各15 g，炙甘草10 g，三七6 g，15劑水煎服，早晚飯后溫服。口服UDCA 0.5 g，2次/d。復方甘草酸苷片50 mg，3次/d口服。2017年7月6日2診，患者右脅不適癥狀明顯好轉，目干口干癥狀減輕，仍有手腳涼，膝關節疼痛惡風，手關節晨僵癥狀。舌淡紅，邊有齒痕及瘀斑，脈沉弱。處方：熟地、杜仲、牛膝、當歸、白芍、車前子、蒼術、黃柏、枸杞子、菟絲子、山藥、山萸肉各20 g，川芎、地龍、穿山甲各15 g，附子9 g，15劑。并口服中成藥肝蘇膠囊，硫酸氨基葡萄糖膠囊及鈣爾奇D片。2017年7月28日三診，患者右脅不適基本消失，關節疼痛及手腳涼有所減輕，納可，眠可，便可，舌質淡紅稍暗滯，苔白膩，脈滑尺弱。上方去黃柏、蒼術，白芍改為赤芍20 g，加女貞子20 g，五味子15 g，紅花10 g，15劑。并改UDCA 0.25g，3次/d，復方甘草酸苷片75 mg，2次/d。2017年8月19日4診，患者自述諸癥好轉，復查肝功能：GLOB 33.3 g/L,A/G 1.4,GGT 25,ALT 10 U/L,AST 29 U/L。自身免疫性抗體檢測示：抗核抗體陽性，核顆粒型1∶320(+)，胞質顆粒型1∶1 000(++)，抗SSA抗體(+)，抗Ro-52抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗AMA-M2(+)。

按：患者為中年女性，其先天腎精不足，平素體質較差；常年少進肉食，營養不足，致使后天脾胃虛弱，運化水濕之力不足；膽汁分泌不利，肝膽失于疏泄，又曾自服不知名藥物及保健品，導致藥物損傷型肝炎，進一步導致了本病的發生與發展。首方中可見補中益氣湯加減，患者口干飲水不解，右脅不適并見苔白稍膩，為痰濕困脾之像，關節疼痛惡風，亦因風寒濕困著關節，失于運化導致。《素問·至真要大論》曰：“勞者溫之”、“損者益之”。運用利水化濕之法，常傷及脾土，單用健脾扶正，易至覆水難收，因此攻補兼施，補中益氣，健脾行水是為妙法。錢巍巍等[6]研究表明補中益氣湯能夠顯著增加肝硬化患者血清中鎂、鐵、鋅含量，降低銅含量，改善肝功能，增強機體免疫力。方中陳皮、柴胡疏肝解郁，現代研究表明柴胡具有減輕肝細胞炎癥，抗肝纖維化的作用，枸杞等茄科植物中的多糖成分具有良好的護肝作用，其機制可能與降低血清中ALT、IL-6、IL-8的水平有關[7]。而患者手足肢冷、畏寒加重，《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”遂用黃芪、附子、山藥等共奏補氣溫陽之法。白術、蒼術、茯苓、厚樸等健脾燥濕。生地黃、白芍養血斂陰止痛，麥冬養陰益胃，同用防止藥物過燥傷陰。桂枝溫通經脈，助陽化氣。枸杞、菊花一清一補，清肝明目。二診時以關節疼痛為主癥，觀其舌脈有痰瘀交阻之像，以四物湯理氣活血，三妙丸燥濕緩解痹痛，杜仲、枸杞子、菟絲子等補益肝腎，強壯筋骨，再加以地龍、穿山甲活血通絡，宣痹止痛。三診時上述諸癥已減輕，加以赤芍、紅花、女貞子增強其活血行瘀之力。且有研究證明赤芍所含的芍藥苷、棕櫚酸乙酯和亞油酸乙酯具有潛在的護肝活性[8]。觀三診之用藥遣方，盧師把握中醫整體觀念，清肝與柔肝舉藥同施，祛邪與扶正標本兼顧，疾病由此得以緩解。

4 結語

PBC患者出現風濕病及皮膚病樣癥狀屬臨床常見，有的甚至因為風濕病及皮膚病掩蓋PBC的診斷而延誤治療[9]。對于中老年患者，骨質疏松也是本病常見的肝外表現，有學者研究證明25-羥維生素D檢測對PBC的診斷具有一定的價值, 17.275 ng/ ml可能是一個診斷的界值[10]。

美國肝病研究學會和歐洲肝臟研究學會均推薦使用UDCA對PBC患者進行治療[11]。UDCA存在于正常人體，是膽汁酸構成的一部分，研究表明其可以改善患者癥狀、減輕肝臟損傷、延緩組織學病變的進展，從而延長患者壽命，延后肝移植的時間。UDCA的早期應用能夠使對其敏感的PBC患者得到與正常人群相同的壽命預期，然而有1/3左右的患者對于UDCA并不敏感。Quarneti等[12]研究表明,PBC患者疲勞與瘙癢癥狀出現的越早,其對UDCA的應答越差。對于這部分及未發展為肝硬化的PBC患者，應用中醫藥治療可以取得一定臨床療效。盧秉久教授提出“整體辨證，分期治療”的中醫治療思路，針對PBC患者的不同分期及主要伴隨癥狀，治療上采取疏肝健脾開郁、行氣活血化濕、消瘕祛瘀利水、扶正驅邪等方法，眾法合一，有的放矢，于臨床應用中屢見良效。