中醫治療乙型肝炎肝硬化重疊EB病毒感染1例

董 偉 高 芬 雷欣博鵬 指導老師：雷 陵

1.湖北省十堰市中醫醫院肝病科 (湖北 十堰， 442012) 2.武漢市普仁醫院檢驗科

1 病史資料

患者，雷某，女性，51歲，因“發熱伴身倦乏力、納差40 d”入院。患者自訴2015年6月25日因不慎受涼出現惡寒、發熱，午后偏重，夜晚消退，日最高體溫39.5℃，伴有咳嗽，身困、乏力，納差，口干、口苦，盜汗，于當地衛生院治療4 d(具體用藥不詳)，病情無明顯好轉。5 d后轉至市級某醫院感染科住院治療，診斷為①肺部感染；②乙型肝炎后肝硬化失代償期伴脾功能亢進。經抗感染、護胃及對癥、支持治療13 d，發熱仍未消退，每日體溫波動在37.8℃～39.6℃，特點為每日14∶00左右發熱，發熱時伴有惡寒，物理降溫及夜晚發熱可退。7月14日轉至武漢市某三甲醫院感染科，入院時上述諸癥仍在，咳嗽少痰，給予抗病毒(更昔洛韋)、抗感染(頭孢噻肟舒巴坦、莫西沙星)、護肝等治療，住院治療半月后出院。出院時咳嗽基本消失，精神飲食好轉，但發熱仍未完全消退。出院診斷：①肺部感染,EB病毒感染；②乙型肝炎后肝硬化失代償期。患者出院后繼續予口服莫西沙星膠囊0．4g，qd治療。出院3 d后，因洗頭受涼，發熱再次加重，最高體溫達39.4℃。8月4日收住我科治療，入院時癥見：高熱，微惡風寒，身倦乏力，納差，尿深黃，輕微咳嗽，痰少，脘腹痞滿，大便不暢。患者1985年診斷為“慢性乙型肝炎”。2013年確診為“肝硬化”，既往未接受過抗乙型肝炎病毒藥物治療。母親死于“肝硬化腹水”。入院中醫診斷：①積聚，濕熱瘀阻證；②外感發熱(暑溫)，暑溫夾濕，復感風寒證；西醫診斷: ①肝炎后肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎；②肺部感染，EB病毒感染。

2 中醫辨證思維

患者素有“肝著(慢性乙型肝炎)”、“積聚(代償期肝硬化)”之病，濕熱久羈，血淤絡阻，正氣虧虛，臟腑功能不調。時值夏暑之際，由于將息失宜，外感暑濕邪氣，內外相合，濕熱充斥三焦，故出現發熱。濕性粘滯，纏綿難愈，濕熱留連不解，故發熱遷延月余，反復不退。就診我科前又不慎受涼，致使發熱再次加重。患者因暑濕內阻，復受風寒，肺失宣降，故見高熱、微惡風寒、咳嗽、咳痰。濕熱蘊結中焦，脾失健運，氣機不通，清陽不升，故納差、脘腹痞滿、身倦乏力、大便不暢。濕熱下注膀胱，故尿色深黃。舌質暗紅，舌體稍胖，舌下脈絡迂曲，舌苔黃膩，脈弦滑而數，均為濕熱血淤之象。

3 診療經過

患者入院后查體：T 39．2 ℃，P 94次/min，R 24次/min，BP 100/70 mmHg。神清，精神差，形體消瘦，面色少華。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，無皮疹、肝掌、蜘蛛痣。咽部少許充血。腹平軟，肝區叩擊痛(+)，腹壁無靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝右肋緣下未觸及，脾臟在左鎖骨中線肋緣下1cm可觸及，腹部移動性濁音陰性。舌質暗紅，舌體稍胖，舌下脈絡迂曲，舌苔黃膩，脈弦滑而數。血液分析WBC 3.2×109/L，N 65．3%，Hb 92g/L，PLT 117×109/L；肝功能總膽紅素34．2 μmol/L，間接膽紅素20．5 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶54 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶48 U/L，谷氨酸轉肽酶60 U/L，白蛋白30.5 g/L，球蛋白39.1 g/L，血沉87 mm/h，C反應蛋白79.9 mg/L，免疫球蛋白G 20.7g/L，免疫球蛋白M 3.45 g/L，補體C 40.13 g/L；巨細胞病毒IgG抗體>500 U/ml，抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性，抗EB病毒衣殼抗原IgM弱陽性，抗EB病毒核抗原IgG陽性，EB病毒DNA<最低檢出值；乙肝標志物HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA定量1.53×103copy/ml。骨髓細胞學檢查：粒細胞增生；B超：肝硬化，脾大，腹腔少許積液；CT提示右肺下葉背段少許感染，脾臟增大。其他未見異常。

初診治療方案：①遵循“急則治其標”原則，中藥湯劑先擬清熱化濕、祛暑解表法，選用蒿芩清膽湯合新加香薷飲加減。處方：生石膏60 g、大青葉、薏苡仁、滑石各30 g，葛根25 g，青蒿、金銀花各24 g，枳殼18 g，黃芩、生地、牡丹皮、白術、厚樸、香薷、杏仁、白前、秦艽各15 g，淡竹葉、白薇、竹茹、法半夏、白蔻后下、生甘草各12 g，羌活、酒大黃后下各10 g，1劑/d，2次/d，180 ml/袋，飯后半小時溫服。取該中藥煎劑1袋，180 ml/袋，于中午11∶00～12∶00保留灌腸，1次/d。②熱毒寧注射液20 ml加入5%葡萄糖150 ml靜脈滴注，1次/d。③配合抗感染(頭孢哌酮鈉注射劑)、護肝(復方甘草酸注射液)、抗病毒(恩替卡韋分散片)、支持對癥(人血白蛋白、能量合劑)等綜合治療。8月8日二診：經上述方案治療3d，發熱消退，惡寒消失，精神好轉，胃納漸開，大便通暢，舌質暗紅，舌體稍胖，舌苔白中心黃膩，脈弦滑。藥中肯綮，效不更方。中藥湯劑予上方去羌活，石膏用量減至30 d，加黃芪20 d，繼續口服4劑，灌腸治療同步進行。8月12日三診，患者住院治療1周，發熱完全消失，惡寒、咳嗽、脘腹痞滿諸癥悉除，唯輕度倦怠乏力，口干口渴，自汗，小便淡黃，舌淡紅，舌體稍胖，舌邊有齒痕，苔白中心稍厚，脈緩滑。觀其脈癥，此乃濕熱未盡、氣陰兩傷之象。遂停用熱毒寧注射液，中醫治療調整為清利濕熱、益氣養陰為治則，方藥予蒿芩清膽湯合生脈飲化裁。處方：滑石、薏苡仁各30 g，太子參20 g，葛根、枳殼各18 g，青蒿、白術、五味子、麥冬、白薇各15 g，黃芩、淡竹葉、竹茹、法半夏、白蔻后下各12 g，3劑，1劑/d，2次/d，口服，180ml/袋，飯后半小時溫服，其他治療同前。8月14日四診：患者未訴不適，精神、飲食、睡眠、二便基本正常，舌淡紅體稍胖，舌邊有齒痕，舌苔白，邊尖苔少，苔中后部稍厚，脈緩而滑。 B超提示肝硬化，脾大，腹腔無液性暗區。患者要求出院，出院后繼續予恩替卡韋抗病毒治療，口服神農軟肝丸。2016年1月20日復診：無發熱，精神飲食睡眠均好。復查抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性，抗EB病毒衣殼抗原IgM陰性，抗EB病毒核抗原IgG陽性，EB病毒DNA<最低檢出值。囑患者堅持服用恩替卡韋及神農軟肝丸。其后每半年復查1次，B超提示肝臟形態學逐漸好轉，2019年2月15日復查B超提示：肝臟形態規整，肝實質不均，光點增粗增強，膽囊壁毛糙，脾厚4.1 cm。

4 體會

乙型肝炎肝硬化是一種常見病、多發病，病勢纏綿，癥情復雜，治療難度大，預后差。由于患者正氣不足，臟腑功能失和，病程中常可伴發或合并多種相關病癥。本案患者系乙型肝炎肝硬化失代償期重疊EB病毒感染，合并有肺部感染，臨床以反復發熱為主要表現，曾在多家醫院治療，雖經抗病毒、抗感染、對癥等治療，但發熱始終不退。對此，我們應用中醫“辨證論治”、“審證求因”的中醫思維方法，根據發病時令氣候，通過深入分析病因病機，認為該患者為濕熱瘀阻，同時又出現暑溫夾濕、復感風寒證。按照《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”原則，治療上先予清熱化濕、祛暑解表為大法，選用治療肝膽病發熱的常用經驗方-蒿芩清膽湯合新加香薷飲化裁。在給藥方式上，采用口服與保留灌腸并舉，同時配合中藥制劑熱毒寧注射液治療，以加強解熱之效，聯合用藥1 d后發熱消退，共治療9 d，諸癥悉除。“卒病”既愈，隨專攻“痼疾”，于抗病毒治療基礎上加服神農軟肝丸，連續服用3年余，發熱無反復，肝硬化臨床基本痊愈。神農軟肝丸是其采用鄂西北道地中草藥為主要成分研制的復方制劑，具有益氣健脾、活血化瘀、軟堅散結之效，可有效改善肝病理組織學，對乙型肝炎肝硬化總有效率達93.33%[1]，能顯著改善肝硬化患者臨床癥狀，提高生活質量，恢復肝功能，而且可逆阻肝硬化，防治肝癌前病變，避免或延緩肝硬化各種并發癥發生，臨床運用20余年，積累了豐富的臨床治療經驗。

黃象安教授點評該醫案為中西醫結合診治乙肝肝硬化重疊EB病毒感染，診治思路正確，中醫治法中的，但方藥略顯雜亂，是為真實病例，原始治療方案之呈現。慢性肝病患者病程期間會常感染各種急癥，本案很好的遵循了“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原則。病案書寫及西醫功底尚待進一步加強。