淺析清代名醫葉天士診治黃疸的治法特點

鄧 舟黃育華

1湖北中醫藥大學2017級研究生班 (湖北 武漢，430061) 2湖北省中醫院肝病科

《臨證指南醫案》是記錄葉天士臨床經驗的一本醫案專著，全面地展現了葉氏在溫熱時證以及各科雜病方面的診療經驗，用藥精煉，切中病機，充分反應了葉天士的學術思想和診療經驗。重溫《臨證指南醫案》，學習清代名醫葉天士論治黃疸之理論及其經驗, 有助于后人對黃疸病因、病位、病機的再認識，對我們臨床治療黃疸有較高的臨床意義與實用價值。現對葉天士治療黃疸的治法特點淺析如下。

歷代醫家對黃疸病均有描述，古代醫籍多有記述。葉天士認為，仲景主要論述外感病之《傷寒論》中的“發黃”[1]與內傷雜病之《金匱要略》中的 “黃疸”[2]，實屬黃疸疾病, 不必用外感和內傷將其分述。葉天士在仲景《傷寒論》“瘀熱在里, 身必黃”、《金匱要略》“脾色必黃, 瘀熱以行”以及酒疸、女勞疸的論述中認識到濕、熱、痰、瘀、虛是黃疸的主要病理因素。隋唐以后對黃疸的認識一度混亂，認為“疸不用分其五，同為濕熱”，治法多以苦寒清熱、瀉下法為主等, 葉氏不予一概認同，總結前人經驗，堅持結合張仲景辨證論治的思想來辨治黃疸。在吸收韓袛和、羅天益的經驗中，葉氏又提出“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑”“陽黃治在胃, 陰黃治在脾”的從脾從胃論治學說，充分體現了中醫的辨證論治的特點[3]。

1 立脾胃分治理論

葉天士認為“陽黃治在胃, 陰黃治在脾”，創立脾胃分治理論。在《臨證指南醫案》指出“諸證莫離脾胃, 而疸更為脾胃之病, 不可輕息也”“凡濕傷必在太陰脾, 熱必在陽明胃”、“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土, 得陰則安；以脾喜香燥, 胃喜柔潤”, 故應脾胃分治。可以看出葉氏十分重視脾胃在人體中的作用及其在黃疸辨治中的地位。

在《臨證指南醫案》中指出“水谷留濕，濕甚生熱，精微不主四布，故作煩倦，久則痿黃谷疸” “因不慎食物，胃脘氣滯生熱，內蒸變現黃疸” “飲酒發黃，自屬濕熱”“郁蒸發黃，中痞惡心” “內傷” “失治誤治”等所致黃疸皆與脾胃相關，葉氏非常重視從脾胃來辨治黃疸，在治療上立脾胃分治理論。

脾胃為先天之本，主運化水谷，若脾胃運化失司，精微不能輸布而煩倦，水谷不化而濕濁內生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，濕熱或寒濕夾毒內蘊又可進一步導致脾胃氣虛甚至脾胃陽虛;隨著黃疸日漸遷延, 陽黃亦可轉變為陰黃, 而脾胃虛弱可進一步導致瘀熱痰濁的形成及脾腎兩虛或氣血衰敗。因此葉氏在治療上注重化濕健脾，提出“陽黃治在胃, 陰黃治在脾”。《臨證指南醫案》中葉氏常用戊己湯加減兩和脾胃，歸脾湯加減悅脾養心，保和丸加減健脾消食，在方藥組成中常運用豬肚補虛損、健脾胃，白術益氣健脾、燥濕利水，茯苓皮、苡仁利水滲濕健脾，白蔻仁化濕行氣，枳實皮、厚樸行氣健脾，雞肫皮消食健脾等皆體現葉氏治療黃疸重視調理脾胃，脾胃分治理論。

黃疸的病位在脾胃肝膽。基本病機為濕邪困遏，脾胃運化失健，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢肌膚。而黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。在治療上注重調理脾胃，使脾胃漸運，運化水濕功能得以恢復，使水濕得化，水濕生化無源，且濕去則熱不獨存，則利于黃疸的消退。

2 創分消三焦濕熱法

葉天士認為黃疸是三焦濕熱為病，創分消三焦濕熱法。葉氏指出黃疸“濕熱氣蒸而成,治法必用氣分宣通自效”“開上郁,佐中運，利腸間,亦是宣通三焦也”。實證濕熱黃疸,葉氏除了運用前人的疏利肝膽、苦辛宣腑等治法外,他創立了分消三焦濕熱法。《臨證指南醫案》中的苦辛寒法杏仁石膏方、苦辛微寒法連翹赤豆飲方、豆卷防己方、茵陳苓皮方、金鈴子散合谷芽枳實小柴胡湯等皆體現葉天士的分消三焦濕熱治療黃疸的治法特點。方中常用杏仁、香豉、豆卷、木防己、桔梗宣開上焦,肺主一身之氣化，開宣肺氣，肺氣開，使熱得外透，濕得氣化；以白蔻仁、薏仁、半夏、厚樸、茯苓、枳實健運中焦,脾為濕土，胃為燥土，脾升胃降，剛柔并濟，濕邪內伏，脾氣不運，所以濕滯中焦，必以溫燥來運脾土，如半夏、厚樸等，或開溝渠以泄之，如薏苡仁、茯苓等；以滑石、赤小豆、大腹皮、豬苓、赤小豆、通草清利下焦,腎和膀胱主司氣化，濕熱蘊結膀胱則氣化不利，用清熱利濕之藥使濕熱從小便而去，則濕熱除、二便調。再選合連翹、山梔、銀花、石膏、黃柏等幾味清熱解毒藥物,從三焦分消濕熱,使濕熱二邪各得出路,各從其所在部位而消散，則黃疸得治，并體現了“輕藥為穩”的用藥特點。

如張某，脈沉，濕熱在里，郁蒸發黃，中痞惡心，便結溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。用杏仁、石膏、半夏、姜汁、山梔、黃柏、枳實汁治療。如黃某，一身面目發黃，不饑溺赤，積素勞倦，再感溫濕之氣，誤以風寒發散消導，濕甚生熱，所以致黃。用連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉煎送保和丸三錢治療。患者初感外來濕熱之邪，邪侵肺衛，病位在上焦；邪不外解，久郁體內而傳變，向下傳于中焦脾胃，復傷誘因，失治誤治或飲食不調，至脾胃運化失司，水濕內停，氣機失調，氣郁化熱，水濕與熱互結，濕熱焦灼內熏，使肝失疏泄，膽汁不尋常道外溢而生黃疸；病在中焦脾胃不解，向下傳至膀胱或大腸，入于下焦，濕熱蘊結膀胱，則小便黃赤，濕熱蘊結大腸，濕熱化燥則出現便秘，皆體現葉氏辨證黃疸重視三焦辨證，在治療上采用分消三焦濕熱法。

葉天士在《溫熱論》也提出“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。 彼則和解半表半里，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括” 。葉氏立足于三焦，提出“分消走泄”法。

若臨證濫用清熱化濕治法，過用苦寒攻下法，使脾胃運化失調，內生脹滿；或過用汗法，使陽氣外泄，不能化濕，濕濁內停愈甚；或過用下法，使臟氣空虛，而生內風。濕熱合邪，難分難解，熱從濕中起，濕不去則熱難除，濕去則熱不獨存，而葉氏分消三焦濕熱法意在啟上閘、開中焦、導水濕下行，是對仲景治疸諸法的重要補充，對后世醫家治療黃疸提供了寶貴的經驗，其后世醫家據此組成的三仁湯 、 黃芩滑石湯、 甘露消毒飲等疸證良方, 皆是運用了葉氏分消三焦濕熱理論，已為臨床所常用，并取得很好的治療效果。

3 慎用下法

攻下法是通過通便、下積、瀉實、逐水以攻逐邪實，蕩滌腸胃，排除積滯的治法，又稱下法。而葉天士認為“濁氣彌漫 , 又非有形質滯,此辛香逐穢 , 宣通是一定法” “夫濕邪無形質 , 攻滯乃有形治法, 其不效宜也”，故葉氏慎用下法。

如張某，32歲，溺黃便秘 , 當宣腑濕熱 , 但不宜下, 恐犯太陰變脹。蔣某，由黃疸變為腫脹，濕熱何疑，法亦不為謬，據述些少小丸，諒非河間子和方法，溫下僅攻冷積，不能驅除濕熱，仍議苦辛滲利。劉某，39歲，心下痛年余屢發，痛緩能食，漸漸目黃溺赤，此絡脈中凝瘀蘊熱，與水谷之氣交蒸所致，若攻之過急，必變脹滿。張某，黃乃脾胃之色 , 失治，則為腫脹。從以上所舉醫案可以看出，葉氏治療黃疸慎用下法，用攻下法治療黃疸易至脹滿，嚴重可導致變證，而且葉氏所遇疸證病人大多久病未愈或失治誤治,脾胃既虛 ,日久濕熱不去也會進而影響脾胃的運化及肝膽的疏泄調暢， 若用苦寒攻下之法, 則容易復傷脾胃陽氣,使濕濁邪氣更甚, 脾升胃降及肝主疏泄功能失常而致氣機失調，故“必生脹滿”。葉放[4]認為葉天士對病程較長，久病入絡，濕熱瘀血互結, 諸藥不得治者每用少許大黃，但根據葉氏對大黃的用量及配伍認為此用大黃并非取其攻下之效，而是取其化瘀通絡之功。

但是葉氏對黃疸慎用下法并非禁用下法。黃疸病程日久出現熱毒瘀結、濕熱痰濁上擾神明, 也可出現膽道砂石里結、 腑氣不通等有形實邪積聚的變證, 此時非下法而邪不去，則在方藥中配伍少許大黃等瀉下藥，切中病機，可以起到事半功倍的效果，但下后宜顧護脾胃。

4 少用茵陳

茵陳苦寒，善清濕熱，退黃疸，具有很好的退黃效果，臨床常用來治療黃疸，多數病人用后能取得一定效果，但部分病人服用茵陳劑多個療程，黃疸并未消退反見加重，并出現乏力、納差、胸脅脹滿等癥。在《臨證指南醫案》中也可以看到，使用茵陳病案很少，在疸癥病篇中僅見1例。葉氏更注重采用脾胃分治理論、分消三焦濕熱法來治療黃疸，在治療中取得了很好的治療效果。臨床上運用葉氏治療黃疸的診治方法，即使不用茵陳，往往病人的黃疸也會逐漸消退，癥狀逐漸好轉，不能見黃退黃而一味使用以茵陳為主的退黃藥。因此葉氏少用茵陳而多用分消三焦濕熱法也是有其臨床意義的。

通過研讀葉天士《臨證指南醫案》治療黃疸的醫案，葉氏立脾胃分治理論，治療黃疸注重調理脾胃，強調疸證本屬太陰，而黃疸病位在肝膽脾胃，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，脾胃為先天之本，氣血生化之源，無論在治療當中注重健運脾胃，或在治療后期顧護脾胃陽氣，都尤為重要，脾胃之氣健運，水濕得以運化，濕氣得化，則熱亦消，治療運用化濕、行氣、消食健脾之品等皆有利于黃疸的消除。獨創分消三焦濕熱法，“輕藥為穩”，從三焦分消濕熱，使濕熱二邪各得出路，濕熱得以很快消除。葉氏慎用下法治療黃疸，攻下法亦針對有形實邪，而黃疸病機核心在于濕熱內蘊，濫用苦寒攻下法治療黃疸，容易復傷脾胃陽氣，使水濕內停加重，濕熱蘊結焦灼不化，黃疸不退。葉氏治療黃疸即使少用茵陳，運用上述治療思想也起到了很好的退黃效果。葉天士治療黃疸的理論與用藥經驗給后人留下了很大的影響，將葉氏的治法經驗運用到臨床實踐當中也取得很好的臨床療效，對我們在臨床上治療黃疸有很大的指導價值，給我們開辟了新的辨證治療的思路，也值得我們進一步去探究和學習。