孫建光教授應用香術利水方治療肝硬化腹水經驗*

陳 迪 孫建光 孫玉莉

1.山東中醫藥大學肝病科 (山東 濟南， 250014) 2.山東中醫藥大學附屬醫院

孫建光教授是山東中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授，師從著名肝病專家尹常健多年，深受其教誨。從事中醫肝病臨床研究、教學20余年，經驗頗豐。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將孫建光教授運用香術利水方治療肝硬化腹水的經驗介紹于下，以饗同道。

1 病因病機

腹水屬中醫“臌脹”范疇，早在《內經》中已有關于臌脹的記載，《素問·腹中論》說“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？...名為臌脹。”之后歷代醫家對其病因進行了不同闡述。主要有外感風寒、濕熱毒邪、酒食不節，或毒物所傷、情志所傷、勞欲過度、蟲毒感染、黃疸積聚失治等多種因素。其病機主要涉及肝失疏泄，脾失運化，腎失氣化，病理因素包括氣滯、血瘀、水停。本病后期證候復雜多變，常表現為虛實夾雜之候，給臨床辨證帶來諸多困難。孫建光教授結合多年臨床治療觀察，認為脾虛失運、氣滯水停為常見病機，以健脾行氣利水為治療大法。

肝氣郁結，氣滯血瘀，阻塞脈絡，影響水道運行，是腹水形成的一個基本因素，肝郁日久，勢必克伐脾土，即金匱所說“見肝之病，知肝傳脾”。反之，脾氣虧虛亦可影響肝氣疏泄，脾為后天之本，主運化水谷精微，若脾氣虧虛，脾運化、散精功能失常，則肝失所養而疏泄不利。而脾虛失運，水濕蘊結，停聚中焦，則出現腹大脹滿，正如《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。肝脾二臟互相影響，形成氣滯濕阻，氣機阻遏，郁久化熱，濕熱蘊結于脾，耗傷陰血，而致血瘀。脾主中央，五臟得后天脾胃之氣的滋養，脾氣虧虛，則五臟功能失常，導致氣滯、血瘀、水停腹中。正如《醫門法律·脹病論》所言“脹病不外水裹、氣結、血瘀”。可見，在臌脹的病理變化中，脾虛失運是中心環節，《丹溪心法·臌脹》篇云“臌脹...此乃脾虛之甚”。然行氣與利水關系密切，《醫扁》曰：“治水者當兼理氣，蓋氣化則水自化也。治氣者，亦當兼水，以水行氣亦行也。”此說闡明了兩者之間的關系，故孫教授在健脾基礎上常配伍行氣藥以調暢氣機，如枳殼，桔梗，萊菔子等，再結合兼證，運用活血利水，柔肝養陰之品，常獲效快捷。

2 辨證要點

腹大脹滿，或按之如囊裹水，氣短乏力，面色萎黃，四肢倦怠或下肢水腫，納呆便溏，舌淡苔薄白，脈沉緩或細緩。

3 治法方藥

孫建光教授以香術利水方加減治療，主要方藥有桔梗、木香各9 g，大腹皮、厚樸、炒萊菔子各15 g，枳殼、茯苓、茯苓皮各20 g，冬瓜皮、車前子各30 g，白術60 g。方中重用白術，白術味甘入脾，如《內經》所言，“肝苦急，急食甘以緩之”，寓有培土榮木之意，此外，白術具有健脾益氣，通利水道之功，《藥性論》有記載，白術“治水腫脹滿”，又如《日華子本草》所說，白術“制水氣利小便”。此外現代藥理學研究表明白術有提高白蛋白，利尿，促進鈉的排出的功效。孫教授強調，白術可根據患者病情及進展，靈活調整用量，可加至120 g以增強健脾利水之效。茯苓健脾滲濕，木香、大腹皮、萊菔子行氣消脹，寓有“氣行則水行”之意。枳殼、桔梗一升一降，調暢三焦氣機，使水液運行通暢。茯苓皮、冬瓜皮、車前子利尿消腫，使水濕從小便而去。諸藥合用，健脾以補虛，利水以瀉實，補瀉兼施，寓瀉于補，佐以行氣藥，使氣行則水行，共奏健脾利水，化濕行氣之效。孫師在運用香術利水方之時，謹遵中醫整體觀念，辨證施治之旨，隨癥加減，靈活化裁，如肝膽濕熱明顯而見黃疸，口苦等，加茵陳、梔子以清利濕熱；若瘀血明顯而見胸腹壁脈絡曲張，肌膚甲錯，可加王不留行、牛膝、澤蘭等以活血利水；若陽虛氣化不利而見畏寒、小腹冷痛等則加桂枝以溫陽化氣；若因胸腔積液而見咳嗽，胸悶，則加桑白皮、葶藶子以瀉肺利水，若食欲不振，納后腹脹，則加焦山楂、麩神曲、炒麥芽以消積化滯。

4 驗案舉隅

病案患者李某，男，50歲，2018年3月6日初診。主訴：反復腹脹大伴雙下肢水腫4月余，加重1周。現病史：患者既往慢性乙型肝炎病史12年，曾服阿德福韋酯，后自行停藥。4個月前無明顯誘因出現腹脹大伴雙下肢水腫，曾于外院行保肝、利尿、恩替卡韋抗病毒治療，出院后繼服螺內酯、氫氯噻嗪，效不佳。近一周腹脹大加重，為求進一步治療，遂于我門診就診。癥見腹脹大，雙下肢重度水腫，乏力，納差，眠尚可，大便可，小便量少，色黃。舌淡紅苔薄黃，脈沉弦滑。查肝功能示：ALT 23 U/L，AST 28 U/L，Alb 26.5 g/L，GGT 28 U/L，ALP 119 U/L，TBil 34 μmol/L。B超：①肝實質回聲欠均勻，符合慢性肝損害聲像圖，②門脈高壓聲像圖，③脾大，④腹水(最深處10.2 cm)。囑患者利尿劑繼服，藥用白術90 g，木香9 g，大腹皮、炒萊菔子、厚樸各15 g，茯苓、茯苓皮、車前子、王不留行、冬瓜皮各30 g，牛膝12 g，路路通、枳殼各20 g。囑患者清淡飲食，測體重，記尿量，7 d后復診。

二診：腹脹大較前減輕，雙下肢仍見水腫，體重較前減輕，尿量較前增加，體力欠佳，納眠可，大便調。舌淡苔黃膩，脈沉弦。上方基礎上加桔梗9g以宣肺利水、調暢氣機，赤小豆30 g清利濕熱，繼服14劑。

三診：患者自述腹脹滿已明顯減輕，雙下肢無水腫，體力較前改善，納眠可，尿量2 700ml/d，舌淡苔薄黃，脈沉弦細。復查肝功：ALT 19 U/L，AST 20U/L，Alb 35 g/L，GGT 60 U/L，ALP 125 U/L，TBil 15 μmol/L。B超未見腹水，上方加生黃芪20 g以補氣健脾，澤蘭15 g活血利水，繼服3個月。隨訪1年，停服利尿劑，病情穩定，未再復發。

病案二徐某，男，47歲，2018年9月6日初診。主訴：腹脹大伴雙下肢水腫5月余。現病史：患者2016年因胸椎結核口服利福平、異煙肼等抗結核藥物，1年半后停藥，后常規查體發現肝功能異常，遂于當地醫院住院治療，效果不佳。2018年4月，患者自覺腹脹大伴雙下肢水腫，行B超檢查示：①肝病，脾大，腹水，②門靜脈高壓，間斷于外院口服中藥治療，癥狀未緩解。特來我門診就診。現癥見：腹脹，雙下肢重度水腫，咳嗽胸悶，乏力。納眠可，大便日2次，質可，小便量少。舌淡紅苔薄黃，脈沉弦。處方：白術60 g，木香、桔梗、炒梔子各9 g，大腹皮、炒萊菔子、厚樸各15 g，枳殼、葶藶子、茯苓、茯苓皮、茵陳各20 g，冬瓜皮、車前子各30 g，牛膝12 g。囑清淡飲食，7 d后復診。

二診：患者自述腹脹大明顯緩解，下肢水腫較前減輕。小腹偶有隱痛，遇熱則緩，納眠可，二便調。處方：上方去厚樸、葶藶子、梔子，茵陳，加百合15 g，烏藥10 g，桂枝9 g。

三診：患者自述藥后諸癥緩解，雙下肢無水腫。納眠可，二便調。守方繼服2個月余，隨訪1年，未復發。

5 結語

腹水是肝硬化常見并發癥之一，預后較差，1年后病死率為15%，5年病死率高達44%。西醫近年來在利尿、補充白蛋白、抗感染、放腹水等方面達成部分共識，但對難治性腹水療效欠佳。腹水在中醫屬“臌脹”范疇，為“風、癆、臌、膈”四大難癥之一，其病機復雜多變。孫建光教授總結多年臨床經驗，認為脾虛失運，氣滯水停為常見病機，組方重用白術，靈活調整白術用量，并配伍行氣之品，將健脾行氣利水之法貫穿始終，辨證論治，隨癥加減，在促進腹水消退，預防腹水再發等方面多獲良效，可為臨床治療肝硬化腹水提供有益的參考價值。