朱清靜教授治療慢性乙型肝炎肝衰竭經(jīng)驗(yàn)

劉光雅 朱清靜

武漢市金銀潭醫(yī)院肝病科 (湖北 武漢， 430015)

朱清靜教授從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病的臨床、教學(xué)、科研工作20余年，其學(xué)貫古今，采眾家之長(zhǎng)，守中合西，對(duì)慢性乙型肝炎肝衰竭的認(rèn)識(shí)與治療有一定經(jīng)驗(yàn)與見(jiàn)解，并在臨床治療中取得了較好的療效?，F(xiàn)將朱清靜教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道臨床參考。

1 慢性乙型肝炎肝衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

慢性乙開(kāi)型肝炎肝衰竭患者由于癥候變化多端，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，給臨床辨證論治帶來(lái)了諸多困難。朱清靜教授提出，本病證雖然千變?nèi)f化,其病因病機(jī)不外“毒”“瘀”“虛”,毒為致病之因,瘀為病變之本,而毒與瘀又互為因果,毒雖為致病之因,若毒盛則必致瘀盛,而瘀盛必定生毒,從而加重肝臟血瘀病變,形成惡性循環(huán)，致毒、瘀與正虛膠結(jié)難解的局面?！岸?、瘀與正虛膠結(jié)”是本病病機(jī)特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)主要有脅痛，形體消瘦，頭暈，面色無(wú)華，身黃，目黃，時(shí)有全身萎黃，倦怠無(wú)力，納少便溏等，屬于危急重癥之一。

2 注重中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)治療，強(qiáng)調(diào)早期抗病毒治療

慢性乙型肝炎肝衰竭患者病情持續(xù)發(fā)展的重要原因常常是HBV DNA持續(xù)、高病毒量復(fù)制。朱清靜教授在注重中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)治療(包括護(hù)肝、抗感染、支持對(duì)癥、保持大便通暢、補(bǔ)充腸道益生菌等)的同時(shí)，十分強(qiáng)調(diào)早期抗病毒治療，常選擇高效、快速能抑制HBV DNA的復(fù)制載量的核苷類抗病毒藥物，可明顯延緩患病病情的惡化，使病情得到有效控制。朱清靜教授認(rèn)為對(duì)乙型肝炎患者盡早應(yīng)用核苷(酸)類抗病毒藥物，可明顯改善患者的預(yù)后，不僅使慢性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病率降低，也使救治成功率得到顯著提高。

3 中醫(yī)治療重視分期辨證

朱清靜教授對(duì)慢性乙型肝炎肝衰竭主張分期治療。在疾病進(jìn)展期，治療以涼血、解毒、化瘀為主；在疾病恢復(fù)期治以祛除余毒、活血柔肝、調(diào)理肝脾、滋補(bǔ)肝腎[1]；在疾病晚期，出現(xiàn)血?dú)饽郎?，水氣?nèi)聚時(shí)，在顧護(hù)脾胃，調(diào)肝的同時(shí)，注重通絡(luò)利水。

3.1 疾病進(jìn)展期 涼血解毒化瘀，清利濕熱 朱清靜教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎肝衰竭病因是由內(nèi)因正氣虧損及外因感受疫毒之邪，所致內(nèi)藴濕熱，邪伏血分，而氣滯血瘀，阻滯肝絡(luò)。肝郁氣滯，木失條達(dá)，血瘀脈絡(luò)。肝與脾同屬中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。肝失疏泄，土壅木郁，水谷不化，清濁相混，痰從中生，阻塞脈絡(luò)，膽汁失于常道，癥見(jiàn)黃疸迅速加深，脅肋脹痛或刺痛，惡心嘔吐，神疲乏力，或神志異常等。朱清靜教授分析此型病機(jī)為肝膽熱毒熾盛證、濕毒壅盛證，治以涼血解毒，清利濕熱。方用茵陳蒿湯合甘露消毒飲化裁，從而清熱通腑，利濕退黃，涼血解毒，祛邪外出，截?cái)嗖?shì)，較快改善臨床癥狀，縮短高黃疸時(shí)間，降低病死率。常用藥物有茵陳、山梔、大黃、白花蛇舌草、連翹、蒲公英、郁金、赤芍、丹參、玄參、五味子、黃芪、半枝蓮、全括蔞等[2]。

3.2 疾病改善期 調(diào)理肝脾、滋養(yǎng)肝腎 朱清靜教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎肝衰竭經(jīng)進(jìn)展期救治后，正氣虛損，濕熱毒邪仍有膠結(jié)互阻。慢性乙型肝炎患者感染疫毒日久不愈，肝病傳脾，脾失健運(yùn)。肝體陰而用陽(yáng)，易耗傷陰液，肝腎同源，肝陰不足而易致腎陰虧損。常表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，肝腎陰虛，陰精虧少，血行不暢。因此，朱清靜教授在改善期運(yùn)用滋腎柔肝，健脾養(yǎng)胃，扶正生津，滌煩的方法，通過(guò)肝病治脾，使脾胃之氣強(qiáng)盛，抗病祛邪。在遣方用藥時(shí)，充分考慮滋養(yǎng)肝腎之陰尤為重要，但不可使用滋膩之品，以防阻濕膠著。常用方為一貫煎與胃苓湯加減，藥物有五味子、黨參、麥冬、生地、赤芍、丹參、川楝子、厚樸、茯苓、白術(shù)、澤瀉、白花蛇舌草、苦參、虎杖等。

3.3 疾病后期 軟堅(jiān)消痰，活血化瘀，通絡(luò)利水 朱清靜教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎肝衰竭后期，因乙型肝炎病毒難以清除，肝臟本體受傷害極重，肝臟結(jié)構(gòu)損壞，不易恢復(fù)，易致氣虛血瘀，肝郁脾虛，痰瘀阻絡(luò)，瘀血阻滯。常出現(xiàn)血?dú)饽郎?，隧道壅塞，水氣?nèi)聚致肝硬化、肝腹水。朱清靜教授治以通絡(luò)利水，方用抗軟堅(jiān)肝顆粒與調(diào)營(yíng)飲加減，常用藥物有鱉甲、海藻、法半夏、全瓜蔞、當(dāng)歸尾、檳榔、莪術(shù)、川芎、桑白皮、陳皮、山楂、白術(shù)、茯苓、桂枝、桃仁、赤芍、澤蘭、益母草、大黃、澤瀉、五靈脂等。

3.4 高位保留灌腸 肝衰竭多發(fā)生肝性腦病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其機(jī)制為代謝紊亂，是基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。主要是氨合成增多，代謝障礙，致內(nèi)毒素血癥，腸道菌群失調(diào)，酸堿失衡。中醫(yī)辨證多為素體脾虛濕盛，濁毒泛濫，痰濁上逆，蒙蔽心神。癥見(jiàn)神志昏蒙，嗜睡或煩躁，行為異常等。朱清靜教授在慢性乙型肝炎肝衰竭治療中，特別重視肝性腦病的發(fā)生，提出宜盡早實(shí)施高位保留灌腸，治宜通下瀉毒，滌痰開(kāi)竅，上病下治，釜底抽薪，以防治肝性腦病、內(nèi)毒素血癥。方用大承氣湯加減，常用藥物有大黃、芒硝、枳實(shí)、烏梅、赤芍、敗醬草等。

4 典型醫(yī)案

韓某，男，29歲，患乙型肝炎15年。因身黃、目黃、尿黃，伴惡心、納差、乏力等癥7 d，于2017年6月20日入院。入院后體檢：乙肝標(biāo)志物HBV-M： HBsAg(+)、 HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA 7.6E+007copies/ml。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 620 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 378 U/L，膽堿脂酶(CHE) 3781 U/L,總膽紅素(TBil) 489.2 μmol/L，直接膽紅素(DBil) 248.5 μmol/L，總蛋白(TP) 63.5 g/L，白蛋白(Alb) 28.2 g/L，凝血酶原時(shí)間(PT)23.4 s，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 28%。肝臟B超提示：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝臟表面部規(guī)則，膽囊壁不光滑，脾略大。查體：面色、皮膚、鞏膜重度黃染，肝掌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)蜘蛛痣，肝肋下1cm，劍突下3 cm，脾肋下觸及，嗜睡。心率94次/min，T 38.4℃，血壓 132/80 mmHg。入院診斷：慢性乙型肝炎慢加性肝衰竭。入院治療給予替諾福韋300 mg，qd，抗病毒治療。給予護(hù)肝降酶，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善微循環(huán)，補(bǔ)充能量，抗生素，輸入Alb及血漿，改善凝血功能治療?；颊哂捎诮?jīng)濟(jì)原因，患者拒接人工肝治療。

患者刻下癥：神疲嗜睡，肌膚及目珠重度發(fā)黃，黃色鮮明，重度乏力，納呆乏味，惡心嘔吐，口苦，高度腹脹，脅痛，夜寐欠佳，時(shí)有煩躁，大便溏，深黃。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬疫毒傷肝，肝郁脾濕，濕熱壅盛，膽汁不循常道，治以清熱解毒，疏肝理氣，利濕活血，處方：茵陳、山梔、丹參、赤芍、玄參，劉寄奴、五味子各30 g，柴胡、白花蛇舌草、大黃各15 g，蒲公英、郁金、香附、全栝蔞、甘草各10 g，7劑。還用大黃50 g，烏梅30 g，芒硝、枳實(shí)、厚樸、敗醬草各20 g，水400 ml煎5 min，待溫涼，取導(dǎo)尿管高位保留灌腸，qd。6月27號(hào)，患者仍有神疲乏力，鞏膜、皮膚黃，惡心好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，口苦，納少，腹脹，脅肋痛，不煩躁，夜寐好轉(zhuǎn)。舌紅苔黃，脈弦滑。心率84次/min，T 37.1℃。肝功能：ALT 445 U/L,AST 237 U/L,CHE 4 116 U/L,TBil 367.6 μmol/L，DBil 167.1 μmol/L，TP 63.8 g/L，Alb 30.5 g/L,PT 21.6 s，PTA 30 %。繼續(xù)原方案7 d。7月3日，患者癥狀減輕，復(fù)查肝功能：ALT 229 U/L,AST 168 U/L,CHE 4 267 U/L,TBil 189.8 μmol/L，DBil 93.4 μmol/L，TP 65.7 g/L，Alb 33.4 g/L,PT 19.3 s，PTA 40%。繼續(xù)服原方加薏仁米、黃芪各30 g，7劑。停高位保留灌腸7 d。

7月11日，患者仍有神疲乏力，鞏膜、皮膚黃減輕，納少，口苦，脅肋脹痛。舌紅，苔黃少津，脈虛弦。心率76次/min，體溫36.5℃。肝功能：ALT 231 U/L,AST 102 U/L,CHE 4 208 U/L,TBil 163.7 μmol/L，DBil 97.6 μmol/L，TP 66.1 g/L，Alb 35.5 g/L,PT 16.6 s，PTA 56%。癥屬大病剛過(guò)，濕邪仍有殘留，耗傷陰液，肝腎陰虛，精血虧損，治以滋腎柔肝，健脾養(yǎng)胃，處方：麥冬、生地各40g，五味子30g，黨參、赤芍、丹參、厚樸、茯苓、白術(shù)、澤瀉各20g，白花蛇舌草、苦參、虎杖各15g，郁金10g，川楝子8g。7劑。7月18日，患者神疲乏力好轉(zhuǎn)，稍黃，食欲好轉(zhuǎn)，晨起口苦，舌尖紅，苔薄黃，脈玄。肝功能：ALT 96 U/L,AST 67 U/L,CHE 4 430 U/L,TBil 92.8 μmol/L，DBil 67.4 μmol/L，TP 65.7 g/L，Alb 33.4 g/L。PT 14.8 s，PTA 75%。7月23日，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，要求出院。

7月25日，患者復(fù)診，癥狀改善。舌尖紅，苔薄黃，脈弦。心率72次/min，T 36.5℃。肝功能：ALT 46 U/L,AST 34 U/L,CHE 4 612 U/L,TBil 27.7 μmol/L，DBil 13.6 μmol/L，TP 66.1g/L，Alb 35.5 g/L,PT 14.6 s，PTA 75%。朱清靜教授以解毒化瘀，消瘀補(bǔ)虛完成后期治療，方藥用海藻30 g，葉下珠、茯苓、黃芪各20 g，白花蛇舌草15 g，莪術(shù)、白介子各10 g， 15劑。病案分析：患者乙型肝炎病史時(shí)間較長(zhǎng)，又因各種不良誘因?qū)е赂斡羝瘢瑵駸巅帐ⅲ懼谎５?。臨床表現(xiàn)慢性乙型肝炎慢加急性重型肝炎癥狀，出現(xiàn)高黃疸，及神昏蒙蔽，熱毒濕盛證，朱清靜教授治以涼血解毒，清利濕熱，方用茵陳蒿湯合甘露消毒飲化裁，有清利熱毒濕邪，又透毒邪外出，用通下瀉毒，滌痰開(kāi)竅，上病下治，釜底抽薪，防治肝性腦病，內(nèi)毒素血癥。使病人轉(zhuǎn)危為安。