二級醫院在卒中中心建設中的作用分析

魏珍玉，楊曉玲，陳淼

卒中是嚴重威脅人類健康的急性腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點，目前已成為我國居民死亡的首要死因，每年因卒中死亡的人數達170萬[1-2]。在過去的30年，尤其是我國農村地區，卒中負荷正在逐年增加[3]。卒中的防治仍面臨嚴峻的挑戰，我國卒中防治體系有待進一步加強及完善。二級醫院作為卒中診治的主要醫療單位，參與缺血性卒中患者的急性期靜脈溶栓乃至取栓等救治工作，長期康復診療工作，二級預防及長期門診隨訪工作。2007年對北京市66家二級醫院的普查發現，腦血管病占二級醫院神經內科收治病種的84%[4]。二級醫院作為卒中治療的核心單位之一，在卒中的防治中發揮重要作用。本文就目前我國卒中的診療現狀進行分析，并討論二級醫院在卒中中心建設中的重要作用。

1 卒中中心建設在卒中診療中的作用

在提出建設卒中中心之前，缺乏規范的卒中的救治和管理體系。2003年以前，美國超過半數的醫院缺乏卒中救治流程，超過4/5的醫療機構對卒中的快速鑒別能力明顯不足，患者等待治療的時間平均為3～6 h，而偏遠地區的患者等待救治時間可長達22 h。急救車救護人員缺乏卒中篩查的專業培訓，基層醫院更是缺乏卒中專業的醫務人員及救治設備，以致卒中患者難以得到有效、安全的急診救治。美國在當時僅有3%的卒中患者接受了規范救治[5]。自美國卒中聯盟首次發布關于建立初級卒中中心（primary stroke center，PSC）的推薦意見以來，卒中中心的組建和認證工作才逐漸發展起來，卒中患者預后隨之發生了很大的變化[6]。

卒中中心主要包括PSC和高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。PSC主要為大多數卒中患者提供醫療服務，能夠解決卒中患者的急性期溶栓治療。CSC主要服務于嚴重或復雜缺血性卒中、出血性卒中及需要特殊治療手段的卒中患者。目前還存在第三種卒中醫療機構——社區醫院的急性卒中預備中心（acute stroke ready hospital），這一機構的診治能力較PSC稍差，但能夠早期識別、診斷卒中，穩定生命體征，同時給予初步治療，并能夠將大多數卒中患者轉運到相應卒中中心進一步救治[7-8]。

通過創建卒中中心，優化卒中的診療流程，可以縮短卒中診療中各環節的時間、提高靜脈溶栓率，提升卒中診療水平，從而改善患者預后，提高其生存質量，并能一定程度降低患者的住院費用[9-12]。研究表明，與無卒中中心的醫院相比，采用程序化流程的PSC能顯著改善卒中患者的結局[13-15]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院在創建卒中中心及設立卒中專科護士標準規范化管理4年后，發現卒中管理的各項績效指標及醫院整體的卒中診治水平都有了顯著的改善，給卒中患者和醫院都帶來獲益[16]。華西醫院也發現卒中中心建設及運行模式可以提高急性卒中患者診治效率，降低病死率，提高卒中患者日常生活自理能力，改善患者預后[17]。

此外，目前國內以CSC為中心的局域卒中網絡建設也在進行中，局域卒中網絡的建設可以提高對卒中患者，特別是需要血管內治療患者的救治效能[18]。

2015年《中國卒中中心建設指南》[19]指出：功能PSC提供包括“規范的二級預防”和“早期康復治療”在內的7項內容。住院期間為患者提供腦血管病健康宣教及戒煙咨詢，做好血糖、血壓等危險因素的管理措施；病情穩定及允許的情況下，盡早實現早期活動及康復治療，聯合查房評估擬定早期活動的頻次，設定治療目標，做好日常活動及康復評價；同時，給予早期吞咽功能評估并根據評估結果給予相應處理，以降低卒中并發癥的發生；針對卒中后抑郁及焦慮，早期給予神經心理評估及認知評價以便早期發現及干預。指導患者出院后的用藥及危險因素隨訪，做好出院時的康復指導，對患者及照料者全程提供康復及預后信息咨詢。但事實上，我國卒中康復現狀仍存在諸多問題[20]：多數家屬及患者對日常活動及功能訓練的重視度不夠，對康復訓練的方法不了解，對患肢的功能位擺放不了解，對卒中危險因素的定期隨訪檢查不知曉，對二級預防用藥及危險因素控制用藥的依從性差，存在非醫囑用藥及停藥等情況。

2 我國卒中診療及卒中醫療機構分級水平現狀

2019年中國腦卒中大會上公布的卒中數據顯示：2010年我國卒中患病治療人數為152萬例，2017年為351萬例。短短的7年翻了一倍多，我國卒中的防控還存在著很大問題[21]。

卒中的急診救治至關重要，目前我國的卒中診療仍存在兩點嚴重不足：一是患者就診延遲明顯，從癥狀出現到入院診治在二級醫院的時間為5 h，三級醫院為8 h，這點與我國患者及家屬缺乏卒中相關防治意識有關[22]。有研究顯示在我國只有16.9%的人知道卒中的最初癥狀，而在這個人群中僅有18.8%的患者想到利用120醫療急救系統[23]。2014年在我國西部城市開展的一項卒中癥狀和治療知識知曉情況的調查顯示：群眾對5個“卒中警報征”（肢體麻木、癱瘓、語言障礙、口角歪斜、嚴重頭痛）的知曉率不容樂觀，全部知曉者的比例僅為3%～16%，且對卒中急性期溶栓治療相關知識極度缺乏[24-25]。這些均延長了卒中急性期院前就診時間，延誤急性期救治，影響卒中預后。二是診斷流程不規范，導致20%的患者出院診斷可能存在錯誤[22]。

據調查分析，我國目前的卒中醫療機構中，不到2/5的單位能夠提供較理想的卒中診療資源，且僅有1/2的急性卒中患者得到了規范化救治。2018年一項涵蓋31個省市自治區521家卒中醫療機構分級水平現況的調查顯示：僅3.8%的卒中醫療機構可以達到CSC的標準，34.4%達到PSC的標準，12.3%達到卒中接診最小機構的標準。上述各級醫療機構，前一年卒中患者的收治占比分別為8.8%、42.2%和11.1%。在未達標準的機構中，有81.0%不能提供卒中診療標準方案和接診時標準化臨床路徑，4.3%不能提供24 h頭部CT檢查[26]。

3 二級醫院的上通下達優勢

根據目前我國卒中的診療現狀，單純將診療工作局限在二、三級醫院，將給其防治工作帶來巨大挑戰，將卒中防治擴寬至社區，實施高危人群普及教育，更有利于卒中防治工作的開展，也將為卒中的防治打開新局面，此外，充分發揮二級醫院承上啟下的橋梁作用，將為卒中的防控工作帶來新的起色。二級醫院在卒中防控中的作用主要體現在以下方面。

作為卒中中心申報單位的主要成員之一，二級醫院需要與三級醫院協同配合完成卒中患者的急診救治工作，從而完善卒中急診救治體系。在救治體系中，二級醫院承擔急性卒中患者的靜脈溶栓工作，甚至在條件允許的情況下在三級醫院專家的指導下完成動脈取栓工作。在2019年中國腦卒中大會上，王隴德院士重點闡述了“減少百萬新發殘疾工程”下一步將針對卒中采取各項措施和政策保障：首先從衛生行政部門強行推動這項工作，并對不同級別醫院的工作重點進行了界定，以提高效益為目標，就近靜脈溶栓，縮短入院到溶栓時間，并完善流程，適當轉運[21]。在我國海南省開展的一項研究顯示：就診時發病時間≤6 h的腦梗死患者比例，在二級醫院高于三級醫院（21.9%vs11.1%）[27]。可見在卒中急性期診療中，二級醫院作為PSC主要成員單位之一，能夠實現就近治療，就近溶栓，縮短入院到溶栓時間。若在局域卒中網絡覆蓋內，還可以通過院間網絡會診，指導網絡醫院開展靜脈溶栓，對于需要進行血管內治療的患者，可以協商緊急院間轉運，將患者轉運至有條件的CSC單位。針對已經初步開展血管內治療，但技術尚不成熟的PSC，在接診大血管閉塞性卒中患者時，可以邀請就近的神經介入醫師指導手術操作。小樣本研究顯示，該會診支援模式可縮短造影評估時間，平均提前120～148 min，患者發病至血管再通時間也明顯短于逐級轉運（270vs387 min，P=0.001）[28-30]。

卒中作為全球致殘的首要原因[31]，卒中后的康復治療至關重要。我國大多數卒中患者均選擇居家康復，由于康復知識的缺乏及康復訓練的盲目性導致康復效果不佳甚至出現功能障礙加重及并發癥，新型康復舉措有待探討。一項研究發現，二級醫院和社區醫院聯合護理，能有效促進卒中偏癱患者肢體功能恢復，改善其生活質量；同時通過二級醫院與社區醫院的無縫對接，促進社區衛生資源的合理利用[32]。也有研究顯示，對社區人群進行健康干預能夠降低卒中發病和死亡風險[33]。二級醫院對社區工作的指導和協調使急性卒中患者得到及時規范的治療、卒中患者得到隨訪、社區醫師防治卒中知識合格率得以提高，地區卒中的發病和死亡率得到控制。

二級醫院具有上通（三級醫院）下達（一級社區醫院）的結構優勢，通過建立以二級醫院為中心，向上轉運疑難復雜患者，或在指導下完成急性期救治；向下指導協助社區衛生服務中心對卒中患者的康復管理，并對高危因素進行篩查及防控，實現卒中的早期發現、早治療、早康復，真正做到醫療資源有效利用，降低卒中發病率、致殘率和死亡率，是防治卒中的有效模式[33]。

目前我國的卒中發病率仍呈持續上升趨勢，建立完善的卒中防治體系在卒中的診療及預防中發揮著重要作用。二級醫院作為卒中中心單位，有義務和責任承擔起急性卒中患者急診救治工作，積極努力組建卒中救治小組并參與卒中中心培訓，規范卒中急性期診療流程，開展高效的卒中急性期溶栓、取栓治療；依靠自己的結構優勢，積極參與到卒中的區域化管理建設中去，加強與三級醫院的密切聯系、學習交流及合作診療；承擔起對社區衛生服務的指導和協調工作。期待通過行政干預及各級醫院的共同努力，我國卒中發病率的拐點早日出現。

【點睛】本文就卒中診療現狀、卒中中心建設情況以及二級醫院在卒中中心建設中的作用進行綜述。