1例易被漏診的兒童大動脈炎病例報道

祁雅婕，柳莉，2，曹艷婷，張亞英，竇曼曼，韓若筠，劉影，邢英琦

1 病例介紹

患兒女，13歲，主因“間斷暈厥5個月，加重5天”于2018年9月26日入院。患兒入院前5個月節(jié)食后出現(xiàn)一過性黑蒙，繼而出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約30 s后自行緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，測量血壓偏低，血常規(guī)提示輕度貧血。家屬為求進一步治療，曾就診于本院，門診行骨髓穿刺，診斷為“缺鐵性貧血”，予以口服“多糖鐵、益中生血片”1個月，患兒癥狀改善。

入院前5 d患兒再次出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約1～2 min后自行緩解，伴有頭暈，頭痛，呈陣發(fā)性鈍痛，改變體位時癥狀明顯，乏力、站立不穩(wěn)，活動后心悸，呼吸費力，肌肉酸痛，為進一步診治再次于本院就診，門診以“頭暈”收入小兒心血管科。病程中患兒精神狀態(tài)尚可，伴有可疑“抽搐”，3～4次/日，發(fā)作時雙眼凝視，四肢僵直，持續(xù)約30 s后自行緩解，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，進食欠佳，睡眠尚可，尿便如常，5個月前節(jié)食20 d，體重減輕5 kg。

既往史：既往身體健康。

入院查體：一般狀態(tài)尚可，體溫36.7 ℃，血壓92/74 mm Hg，脈搏細弱，四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間＞3 s，皮膚黏膜蒼白，可聞及頸部血管雜音，頸部未觸及腫大淋巴結，咽充血，未見皰疹，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率116次/分，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，頸項強直弱陽性。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細胞13.29×109/L，中性粒細胞百分比77%，淋巴細胞百分比15%，紅細胞4.38×1012/L，紅細胞比容0.314 L/L，血小板566×109/L，血紅蛋白100 g/L，平均紅細胞體積72.9 fL，平均紅細胞血紅蛋白量23.2 pg。超敏C反應蛋白181.00 mg/L，紅細胞沉降率46 mm/h，抗鏈球菌溶血素O為331.00 IU/mL，結核抗體陰性，結核T斑點陰性。

頭顱CT（2018-09-26）：未見明顯異常。

頭顱MRI（2018-09-27）：考慮右側半卵圓中心急性期腔隙性腦梗死；雙側多發(fā)缺血灶；MRA未見明顯異常（圖1）。

肺部CT（2018-09-27）：考慮右肺中葉炎性小結節(jié)，建議復查（圖1）。

下肢血管超聲（2018-09-28）：腸系膜上動脈，腹主動脈未見異常，雙側髂動脈未見異常，雙側腎動脈血流動力學檢查未見明顯狹窄聲像。

圖1 患兒影像學檢查結果

TCD（2018-09-28）：雙側頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，左側頸外-頸內(nèi)動脈側支開放（圖2）。

頸部動脈超聲（2018-09-28）：雙側頸動脈管壁僵硬，內(nèi)中膜相對均勻一致增厚，呈“被褥樣”改變；左側頸總動脈全程狹窄（70%～99%）（左側頸外動脈反向注入頸內(nèi)動脈）；右側頸總動脈全程狹窄（70%～99%）（右側頸外動脈反向注入頸內(nèi)動脈）；雙側鎖骨下動脈起始處狹窄（70%～99%），無名動脈狹窄（50%～69%），以上改變，符合大動脈炎改變（圖3）。

眼科會診：大動脈炎相關眼底血管改變；缺血性視神經(jīng)病變。

入院診斷：

大動脈炎

輕度貧血

鏈球菌感染

圖2 患兒TCD圖譜

圖3 患兒頸動脈超聲圖譜

診療經(jīng)過：根據(jù)病史、實驗室檢查及輔助檢查，考慮本例患兒為大動脈炎，并且處于活動期。治療方案如下：①對癥治療；②抗鏈球菌感染治療；③長春市結核病醫(yī)院會診不排除肺結核，故予抗結核治療；④治療原發(fā)病——大動脈炎：給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，激素沖擊治療間歇期，口服小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。患兒應用5個周期激素治療后炎性指標仍居高不下，仍有抽搐。于2018年11月28日復查頸部動脈超聲提示：左側鎖骨下動脈閉塞，患兒大動脈炎控制不佳，改用生物制劑（托珠單抗）沖擊治療控制疾病進展。2019年1月10日，完成第5次托珠單抗治療，期間加用貝前列素擴血管治療，患兒狀態(tài)好轉。因其結核T斑點陰性，抗結核治療3月余，停用抗結核藥物。復查血常規(guī)大致恢復正常，紅細胞沉降率21 mm/h，超敏C反應蛋白3.3 mg/L。2019年11月1日，復查頸部動脈超聲提示：左鎖骨下動脈由閉塞轉為重度狹窄，其余血管狹窄程度未見明顯改變。TCD提示：全腦血流速度明顯改善，其中雙側大腦中動脈流速由50 mm/s左右增加至90 mm/s左右。血常規(guī)未見明顯異常，紅細胞沉降率4 mm/h，超敏C反應蛋白＜0.5 g/L。患兒經(jīng)過多次定期入院診治后，目前癥狀改善，病情趨于穩(wěn)定。

2 討論

大動脈炎是兒童血管炎的三大常見原因之一，可引起不同部位動脈狹窄、閉塞，少數(shù)可導致動脈瘤，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，好發(fā)于女性[1-2]。大動脈炎缺乏特異性癥狀，早期不易診斷，血管病變廣泛，常規(guī)治療效果欠佳，死亡率低，復發(fā)率高[3]。本病病因迄今未明確，多數(shù)學者認為與可能與結核桿菌、鉤端螺旋體、鏈球菌等感染引發(fā)的自身免疫介導的疾病或遺傳因素有關[4-5]。大動脈炎的病理改變表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥和內(nèi)皮損傷，炎癥通常導致動脈管壁增厚，血栓形成，狹窄和閉塞性病變，而平滑肌和彈力纖維的破壞引起動脈擴張和動脈瘤形成，這些病變常進一步導致器官缺血及功能障礙[6]。

大動脈炎的臨床分型根據(jù)Lupi-Herrera分類法分為4型[7]：Ⅰ型，頭臂動脈型；Ⅱ型，胸腹主動脈型；Ⅲ型，廣泛型Ⅰ型+Ⅱ型；Ⅳ型，任何類型體動脈+肺動脈型。大動脈炎常呈多發(fā)，不同部位的血管受累可導致不同的癥狀，大多數(shù)兒童大動脈炎表現(xiàn)出嚴重的急性臨床癥狀和廣泛的血管病變：高血壓是最常見的表現(xiàn)（93%），其次是脈搏減弱或無脈（71%）、頭痛（64%）、惡心（64%）、心悸（50%）[8]。本例患兒屬于Ⅰ型（頭臂動脈型），臨床早期發(fā)現(xiàn)頭暈、乏力、體重減輕、肌肉酸痛等非特異性全身癥狀，隨著疾病的進展，由于無名動脈、頸動脈、鎖骨下動脈狹窄或閉塞，表現(xiàn)為暈厥、腦梗死、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

成人大動脈炎的診斷標準一般根據(jù)1990美國風濕病學會的標準，患者應至少滿足以下6項中的3項：①發(fā)病年齡＜40歲；②肢體跛行；③肱動脈搏動減弱；④主動脈或鎖骨下動脈雜音；⑤上肢血壓不對稱（＞10 mm Hg）；⑥血管造影證據(jù)[9]。修訂的兒童大動脈炎診斷標準于2010年發(fā)布：①必要性標準：主動脈或其主要分支和肺動脈血管造影異常；②此外，應滿足以下條件之一：脈搏減弱或肢體跛行、任何肢體血壓差＞10 mm Hg、高血壓、血管雜音、急性期反應物升高[10]。

本例患兒有一過性暈厥伴有頭痛、呼吸困難、體重減輕、肌肉疼痛等癥狀，檢查時在頸部聽到了血管雜音，脈搏細弱，提示臨床應對血管情況的高度重視，之后多普勒超聲提示頸動脈呈典型的“被褥樣”改變，結合急性期反應物（紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白）升高，患兒大動脈炎的診斷不難明確。

DSA是大動脈炎診斷的金標準，是明確病變的性質(zhì)、部位、范圍以及術前評估的重要手段[11]。但是，在疾病早期可能并不能及時發(fā)現(xiàn)病變，而且DSA具有侵入性、輻射性。CTA和MRA均可以提供血管壁的厚度以及管腔結構的清晰圖像，但CTA將兒童暴露于輻射中，對兒童的成長不利。18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-position emission tomography，F(xiàn)DG-PET），可以早期識別血管壁炎癥，但昂貴的價格限制了它的應用[12]。彩色多普勒超聲，價格低廉，安全無創(chuàng)，除了可以評估血管壁還可以評估血流動力學變化，并且可觀察到動脈血栓和動脈瘤，適合重復隨訪觀察。需要注意的是，本例患兒的血管重度狹窄病變位置在頸部，顱內(nèi)血管本身沒有問題，故頭MRA才會顯示未見異常。

Hiroaki Maeda等[13]1991年就提出了大動脈炎頸動脈受累的典型超聲征象，稱“通心粉”征，表現(xiàn)為受累節(jié)段動脈管壁的彌漫性、均勻性增厚，而血管造影只能顯示血管腔的改變，故在診斷大動脈炎時，超聲與DSA相比，具有更高的敏感性與優(yōu)越性。W.A.Schmid等[14]也發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲對于早期識別大動脈炎患者的頸動脈和鎖骨下動脈病變具有重要價值。本患兒的血管縱切面由“高-中（低）-高”3層回聲構成，呈典型的“被褥征”，橫切面呈均勻環(huán)狀增厚的“甜甜圈”樣，大動脈炎血管壁內(nèi)多數(shù)無鈣化斑塊形成，一般累及范圍較長者，可見病變動脈附近有側支注入。需要注意的是，本例患兒頸內(nèi)、頸外動脈都有不同程度的受累，大動脈炎并不是在頸動脈分叉處停止，在少數(shù)情況下可以繼續(xù)向遠端延伸[15]。至于TCD，本例患兒因廣泛嚴重的顱外動脈狹窄，故表現(xiàn)為顱內(nèi)動脈低流速低搏動的似“靜脈”樣的血流信號改變。

一旦診斷大動脈炎，應該注意疾病的活動情況，根據(jù)Gail S.Kerr等[4]提出的疾病活動指標：①血管缺血或炎癥的癥狀體征（例如間歇性跛行、無脈等）；②紅細胞沉降率增快；③血管造影異常；④出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛等炎癥反應不能用其他原因解釋，符合以上4項至少2項者為新發(fā)或疾病活動加重。

大動脈炎主要需要與纖維肌性結構不良、先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、閉塞性脈管炎、巨細胞動脈炎、白塞氏病等鑒別[16]。

兒童大動脈炎的治療方法一般是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑應用，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺及類固醇等，可以達到很好的效果[1]。對于難治性/耐藥性兒童大動脈炎，應盡快考慮使用生物制劑，以延緩動脈狹窄引起的器官損害，目前常用的生物制劑包括抗腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）（如英夫利昔單抗，依那西普和阿達木單抗）和白細胞介素（interleukin，IL）-6抑制劑（托珠單抗）[17-19]。本例患兒應用的托珠單抗已被證實在兒童大動脈炎中是安全且有效的，而且當疾病被控制時，血管病變也可以被逆轉[20]。對于本例患兒，經(jīng)過8個月托珠單抗治療，左側鎖骨下動脈由閉塞轉為再通，應繼續(xù)隨訪，觀察病變血管轉歸。此外，對于大動脈炎的高凝狀態(tài)，一些學者主張應用肝素或抗血小板治療[21]。在疾病靜止時建議開展血管介入及外科手術以緩解動脈阻塞癥狀[22]。

大動脈炎應動態(tài)觀察，長期隨訪疾病進展情況，以防止復發(fā)。大動脈炎預后不良的主要并發(fā)癥包括高血壓、視網(wǎng)膜病變、主動脈瓣反流、動脈瘤形成等[23]，本例患兒視網(wǎng)膜已有大動脈炎相關眼底血管病變，眼部情況應隔期復查，當病變發(fā)展到2期，形成微動脈瘤時將會對預后產(chǎn)生不利影響。

總而言之，在臨床診治過程中，對原因不明的暈厥伴有高血壓、發(fā)熱及炎性指標增高的患兒，應注意檢查雙側脈搏、四肢血壓、有無血管雜音，注意大動脈炎的可能，早期進行適當?shù)难懿食T、MRI等影像學檢查，可以早期診斷，提高療效，改善預后。