血管閉塞致急性缺血性卒中的介入治療

Stroke and Vascular Neurology（SVN）最新上線文章“Acute ischaemic stroke interventions：large vessel occlusion and beyond”，由美國托馬斯杰斐遜大學（Thomas Jefferson University）醫(yī)院神經外科Ahmad Sweid（第一作者）執(zhí)筆、Pascal Jabbour（通信作者）及其團隊聯(lián)合美國多家醫(yī)院機構共同參與完成。文中，作者綜合性回顧了大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的圍手術期管理、手術方案、手術材料的進展等，并提出未來缺血性卒中治療的發(fā)展方向。此外，作者還分享了所在醫(yī)療中心關于后循環(huán)及遠端血管閉塞（主要為大腦中動脈M2段）的血管內治療經驗。

20世紀90年代前，缺血性卒中的治療方面并無較大進步。20世紀90年代后，tPA靜脈溶栓改善了AIS治療效果，但靜脈溶栓時間窗較窄（4.5 h內），僅3.4%～5.2%的卒中患者可以接受靜脈溶栓治療[1]。而且，靜脈溶栓血管再通率較低（13%～50%）[2-3]，患者預后良好率也不高（12.9%～30%）[4-5]。因此，需要探索針對AIS更為有效的治療方法。2013年發(fā)表的3項隨機對照研究（randomized control trial，RCT）均未顯示血管內治療對LVO所致的AIS優(yōu)于藥物治療[6-8]，但在2年后，5項RCT研究均證實了對此類患者應用機械取栓優(yōu)于內科治療[9-13]。從此，對LVO所致的AIS應用血管內治療迅速在全球開展。

1 流行病學及大血管閉塞自然史

缺血性卒中是世界第二大死因，每年發(fā)病人數(shù)達1600萬。在美國，每年約有80萬新發(fā)或復發(fā)缺血性卒中患者，盡管AIS治療在不斷進步，但其死亡率仍高達17.5%，成為美國第五大死因。在美國，AIS所致殘疾患者每年花費高達400億美元[14]，同時，AIS致殘患者經濟負擔也在逐年增加，預計2020年美國傷殘調整生命年增加至6800萬美元。LVO導致的卒中占AIS的24%～38%[15-16]，如果加上大腦前動脈A2及大腦后動脈P2段閉塞，血管閉塞所致AIS比例高達46%[17]。在美國每年約10 000例AIS患者接受取栓治療，仍遠遠低于LVO所致AIS發(fā)病率。因此，臨床上仍存在很大比例的需要血管內治療的潛在人群。

在LVO分布中，2/3發(fā)生在前循環(huán)，主要在頸內動脈及大腦中動脈；1/3發(fā)生在后循環(huán)，其中椎動脈、基底動脈及大腦后動脈發(fā)病率相近[17]。在這些LVO中，串聯(lián)病變約占10%[17]。

在AIS的預后方面，Meta分析顯示LVO所致AIS預后不良（mRS 3～6分）比例及死亡率明顯高于非LVO的AIS患者（64%vs24%，P＜0.0001；26.2%vs1.3%，P＜0.0001）[15]。盡管2008年以來應用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內的AIS已得到認可，但尚存在兩大明顯不足：①治療時間窗相對較窄；②對LVO所致的AIS效果不佳（對頸內動脈閉塞的再通率僅為4%～8%，對遠端血管閉塞的再通率可達31%～44%）[2，18-19]。

2 術前處理

“時間就是大腦”，研究顯示機械取栓每延遲30 min，良好預后率下降11%[20]；每提前15 min靜脈溶栓，出院時獨立行走比例提高4%[21]。雖然流程不斷改進，但目前在美國只有27%的潛在取栓患者接受了取栓治療[22]。因此，需要進一步優(yōu)化AIS處理流程。

優(yōu)化AIS救治流程包括：

（1）快速識別：評估量表對AIS的識別有重要意義，因NIHSS量表復雜且僅能反映評估時的狀態(tài)，基于此衍生了諸多用于識別AIS的改良量表，例如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）及動脈閉塞快速評價量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）等。但近期Meta分析顯示量表對于LVO的預測價值并不高（僅35%～50%）[23]。

（2）院前通知：可縮短入院至股動脈穿刺時間，改善患者預后，美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）推薦轉運可疑卒中患者時即通知欲送達的醫(yī)院。

（3）移動卒中單元的應用：可改善急性缺血卒中患者血管內治療預后，包括車載影像系統(tǒng)、卒中專家電話會診、送至急診途中應用rt-PA靜脈溶栓。

（4）直接將可疑急性大血管閉塞卒中患者送至能夠進行血管內治療的綜合性卒中中心。

（5）醫(yī)院設立卒中專線：通過卒中專線，提醒相關科室和醫(yī)務人員做好接診準備，以快速處理患者。

3 機械取栓療效

作者回顧了近10年機械取栓發(fā)展史：2013年，3項RCT研究（IMS Ⅲ、MR RESCUE、SYNTHESIS）均未顯示機械取栓優(yōu)于藥物治療[6-8]，考慮可能由于早期取栓器械效果不佳及納入患者選擇不當（研究入組是通過CTA確認LVO的患者，DSA檢查發(fā)現(xiàn)并非大血管病變），使結果存在偏倚。2015年，MR CLEAN研究顯示應用新型取栓裝置的取栓效果優(yōu)于藥物治療，同年，其他4項RCT研究（SWIFT PRIME、ESCAPE、REVASCAT、EXTENDIA）也顯示機械取栓優(yōu)于單純靜脈溶栓[9-13]。2015年5項RCT研究的Meta分析（HERMES）也表明機械取栓可明顯降低前循環(huán)急性腦缺血患者90 d殘疾比例[5]。近年，DAWN及DEFUSE 3研究顯示機械取栓可改善時間窗在6～24 h經影像學篩選的AIS患者預后[24-25]。DEFUSE 3研究結果顯示與標準藥物治療相比，機械取栓可明顯提高發(fā)病在6～16 h的AIS患者3個月預后（標準藥物治療組患者90 d的mRS 0～2分比例為17%，機械取栓組為45%）。CRISP研究也得出與DAWN及DEFUSE 3相似的結論，CRISP研究通過CT灌注成像來識別灌注錯配患者，結果顯示機械取栓后NIHSS評分降低8分以上患者更多出現(xiàn)在術前有明顯灌注錯配的群體中，值得關注的是，CRISP研究并未將發(fā)病6 h設為機械取栓時間窗[26]。因此，AHA/ASA 2018指南推薦血管內取栓治療用于發(fā)病6 h內的LVO患者，對于經過影像評估篩選的發(fā)病6～24 h前循環(huán)LVO的AIS患者血管內治療是有益的。

對于急性后循環(huán)卒中的血管內治療一直處于灰色地帶，灌注成像篩選適合手術的后循環(huán)卒中患者較困難，因此，通過醫(yī)師個人經驗判斷在患者篩選中發(fā)揮著重要作用。作者回顧了所在醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，在453例機械取栓患者中，45例為后循環(huán)LVO，其中基底動脈閉塞占87%，超過一半的患者采用了導管抽吸結合支架取栓（solumbra技術），應用solumbra技術的患者有69%達到了血管成功再通（TICI ＞2b），而使用單一再通技術的患者血管成功再通率為44%。行血管內治療的后循環(huán)卒中患者總體死亡率達38%，僅20%的患者獲得了術后90 d良好功能預后，預后較前循環(huán)差。因后循環(huán)AIS本身預后不佳，因此與單純靜脈溶栓相比，機械取栓可以改善后循環(huán)AIS預后。

對于遠端血管閉塞的取栓治療，作者分析所在醫(yī)療中心遠端血管閉塞取栓的患者資料，89%為大腦中動脈M2段閉塞，約80%采用了solumbra技術，主要操作并發(fā)癥為栓子移位至末梢血管（7%）及蛛網膜下腔出血/顱內出血（8.5%），血管成功再通率為89%，良好預后率為64.7%，死亡率僅8%。

4 機械取栓技術

4.1 支架取栓 應用第二代取栓裝置（Solitaire，Trevo）的血管開通成功率是第一代取栓裝置（Merci）的3倍[27]。2015年5項RCT研究中，80%均應用第二代取栓裝置取栓，血管成功再通率達58%～88%，術后3個月良好預后率達53%～71%。應用更新的Penumbra 3D血管再通裝置及EmboTrap回收支架取栓，血管成功再通分別達84%及92.5%[28-29]。在后循環(huán)LVO中，支架取栓成功再通達90%，3個月良好預后率為46.9%[30]。在遠端血管閉塞中，支架取栓也有較好效果，一項大腦中動脈M2段閉塞支架取栓研究血管成功再通達85%，3個月良好預后率為60%，癥狀性腦出血發(fā)生率僅為2%[31]。

4.2 抽吸取栓 近期研究顯示抽吸取栓是LVO再通的有效方式，抽吸取栓與支架取栓在血管再通率及患者預后方面無明顯差異。在一項有關抽吸取栓研究中，血管再通率為85.4%，良好預后率為45.3%[32]。COMPASS研究比較了抽吸取栓與支架取栓的有效性，抽吸取栓血管成功再通率為92%，支架取栓成功再通率為89%，兩者無明顯差異，良好預后同樣無明顯差異[33]。同時，作者分析認為抽吸導管可能更適合用于遠端血管閉塞，因為支架取栓可能損傷遠端細小血管。

4.3 聯(lián)合治療 抽吸結合支架取栓可能提高血管再通比例及改善患者預后。一項包含6家大型中心的臨床研究顯示采用抽吸結合支架取栓技術可使血管成功再通率（TICI 2b/3）達88%，3個月良好預后率為44%[34]。

5 未來缺血性卒中治療

5.1 技術創(chuàng)新 體積阻抗相移光譜（volumetric impedance phase-shift spectroscopy，VIPS）是一種無創(chuàng)檢查，通過頭部電阻抗的變化反應腦組織病理改變，在LVO診斷中有較高的敏感性及特異性。另外一種無創(chuàng)檢查方式是通過經顱多普勒超聲和超聲微泡造影劑來識別急性LVO患者。

5.2 材料進步 美敦力公司正在研發(fā)的頭端帶保護鞘的取栓支架，一旦支架嵌入血栓，頭端鞘自動回收，避免取栓過程中血栓碎裂及逃逸。在取栓材料方面，R4Q抽吸導管是另一種新型取栓裝置，導管前端1/4為抽吸導管，可以滿足抽吸需要，后3/4為普通導引導管，可提供良好支撐，因此能夠快速到位。

5.3 其他 另外，作者還提出干細胞治療可能會對缺血性卒中后神經功能恢復有所幫助。

缺血性卒中是世界第二大死因，給社會及家庭帶來沉重負擔，血管內治療使AIS成為可治疾病。目前，盡管在AIS治療各環(huán)節(jié)中都有了巨大改進，但仍需進一步縮短從發(fā)病到血管再通的時間，加強患者術后管理及康復治療。

本文涉及的研究

COMPASS：直接抽吸取栓vs標準支架取栓研究

CRISP：應用CT灌注成像預測缺血性卒中患者血管內治療預后研究

DAWN：應用Trevo裝置血管內治療經影像評估聯(lián)合臨床不匹配篩選的醒后卒中和晚就診卒中患者試驗

DEFUSE 3：血管內治療經影像篩選的急性缺血性卒中試驗 3

ESCAPE：血管內治療前循環(huán)近端閉塞所致小梗死灶及重點在最短化CT至再通時間研究

EXTEND-IA：急性神經功能缺損患者延長時間窗靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療研究

HERMES：卒中血管內治療試驗高效再灌注評價薈萃分析

IMS Ⅲ：卒中血管內介入治療研究Ⅲ

MR RESCUE：機械取栓vs標準內科治療前循環(huán)大血管閉塞性卒中試驗

REVASCAT：Solitaire取栓vs最佳藥物治療8 h內前循環(huán)卒中研究

SYNTHESIS：動脈內溶栓對比靜脈溶栓治療急性缺血性卒中研究

SWIFT PRIME：Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗