腹腔鏡胃癌手術消化道重建與術后胃食管反流病

鄭民華 巴突爾·艾克木 王光帥

腹腔鏡技術對外科學具有里程碑式的意義，也為胃癌的治療開啟了新篇章。1993年，日本學者Kitano完成世界上第1例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術[1]。14年之后，他通過一項包含16個中心、1294例腹腔鏡早期胃癌根治術的臨床研究，宣告腹腔鏡手術對腫瘤的根治效果不遜于開腹手術[2]。經過近30年的發展，如今的腹腔鏡外科不再一味追求切口大小、淋巴結清掃范圍，器官功能的保護和保留正受到越來越多的關注。

胃癌根治術中的消化道重建與胃癌術后生理功能密切相關，也從一方面決定著手術的成敗。本文擬從腹腔鏡下遠端和近端胃癌根治術——2種保留殘胃的手術方式為切入點，分析探討不同的消化道重建術式對胃食管反流病發生的影響及其預防策略。

一、腹腔鏡胃癌手術消化道重建原則與選擇方式

關于如何界定腹腔鏡手術，根據目前的共識，胃癌手術全腹腔鏡消化道重建的定義可分為狹義和廣義：狹義是指所有的消化道重建均在腹腔內完成，小切口僅用于標本取出標本；廣義是指利用而不延長取標本的小切口，體外完成小部分操作，例如空腸-空腸吻合等[3]。

腹腔鏡胃癌手術消化道重建遵循與傳統方式相同的原則，即：保證切緣安全、吻合口盡可能少、術后功能良好、便于術后復查[4]。保證以上前提下根據手術方式選擇不同重建方式：遠端胃切除后的BillrothⅠ式、Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，全胃切除采用的FETE（functional end-to-end）法、Overlap（順蠕動側側吻合）法等食管空腸吻合，近段胃切除后的食管胃吻合、空腸間置等。隨著微創技術日趨成熟，在經典的重建方式基礎上進行的改進或聯合方式也層出不窮，包括Braun吻合、非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術與空腸P袢代胃術等，其在操作性、安全性、功能保留等方面的表現也各有優劣。

二、腹腔鏡遠端胃癌根治術消化道重建

完全腹腔鏡遠端胃癌根治術消化道重建的方式主要有BillrothⅠ式、Ⅱ式以及Roux-en-Y吻合。自1881年Billroth完成第1例胃部分切除手術以來，BillrothⅠ式吻合術便因其更符合解剖生理、操作相對簡易被奉為術中經典，目前在亞太地區仍然盛行。100多年的時間足以驗證這種手術的可靠性，也能使其缺陷昭然若揭：幽門括約肌的喪失讓十二指腸內容物能夠輕易流入殘胃及食管中[5]，甚至造成Barrett食管、食管腺癌和殘胃癌等嚴重后果[6-7]。亦有學者認為，胃食管角（His角）的增大是導致Billroth式重建后胃食管反流病發生的原因之一[8]：BillrothⅠ術后胃張力明顯增加，受牽拉的胃體與食管夾角平均可達102.5°，較Roux-en-Y吻合術后的82.2°有明顯擴大，易使賁門受到胃內容物更直接的沖擊。此外，His角變鈍還可能影響食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）的正常功能[9-10]。LES是控制食管出口的閥門，其壓力降低或松弛失調是引起胃食管反流的主要原因。

相比之下，BillrothⅡ式及Roux-en-Y式手術胃體更多受到向下而非向右的張力，對His角的影響較小，反流也相對較少發生[11]。也有理論提出胃小彎側淋巴結清掃可影響His角大小：肝臟的支持可以在一定程度上保護胃食管交界處在胃內壓增加時過度伸展，然而胃小彎結締組織的消失可能會削弱這一支持力[12]。因此選擇在BillrothⅡ式吻合重建時，我國腹腔鏡胃癌手術指南[4]推薦在距胃空腸吻合口10～15 cm處行空腸輸入袢、輸出袢之間Braun吻合，優點是可以減少堿性反流性胃炎的發生[13]，同時不破壞腸管的連續性，不影響吻合口血供，降低十二指腸內張力，減少十二指腸殘端瘺的發生。

十二指腸胃食管反流病（duodenogastroesophageal refluxdisease，DGERD）是遠端胃癌根治術后反流的另一主要原因，指十二指腸內容物逆行流入胃內、隨后進入食管的病理現象。DGERD不僅能引起嚴重反流癥狀還可損傷食管黏膜，造成胃、食管上皮化生甚至惡變。Roux-en-Y吻合克服了BillrothⅠ式吻合吻合口張力大和BillrothⅡ式吻合膽汁反流的內在缺陷，可有效預防和治療術后堿性反流性食管炎、傾倒綜合征等并發癥[14-15]。據報道Roux-en-Y吻合術后內鏡下膽汁反流發生率為15.8%，此比例在BillrothⅡ吻合術后達到75.9%[16]。除此以外，間置空腸的雙通道法也已成為遠端胃切除中的改進吻合方式，有研究指出雙通道吻合術后反流性食管炎發生率為9.1%，較BillrothⅠ術后的17.0%略低但差異無統計學意義，與Roux-en-Y術比較差異亦無統計學意義[17]。

三、腹腔鏡近端胃癌根治術后消化道重建

近端胃切除較全胃切除能更好地保留胃的營養功能，但胃食管反流病和吻合口狹窄的發生有時卻難以避免。胃食管吻合術是近端胃切除術后常見的消化道重建方式，隨著技術、器械以及手術理念的更新，新的吻合方式比如Double-flap、OrVil等不斷涌現，而食管空腸吻合術領域也已形成空腸儲袋間置法、雙通道法、空腸間置法等百家爭鳴之勢。

胃食管吻合是近端胃切除術中最簡單易行的方式，然而未經適當改進的直接吻合法往往引起術后胃食管反流病的發生[18]。通常，近端胃切除之后運用類似Toupet的胃底折疊方式可在一定程度上預防反流[19]，然而實施此種折疊術有時受制于殘胃的寬度和體積，此時Double-flap法不失為一種有益的嘗試。Double-flap法是在切除近端胃之后于殘胃前壁的漿肌層打開一扇“對開式窗”，食管下端從窗口下緣進胃，后關閉“窗戶”以胃體漿基層包繞食管外膜[20]。較之于OrVil法，此吻合術術后反流發生率和制酸類藥物使用率明顯降低[19]，其綜合效果有待更多高質量臨床研究的證實。

空腸間置也是目前近端胃癌根治術后較為常用的吻合方式，以其是否行近端空腸折疊、是否與胃有共同通道被分為空腸間置法、儲袋間置法及雙通道間置法等。空腸間置術因增加殘胃的容積且食物經十二指腸而更加符合生理，可明顯減輕反流癥狀，但也因其操作復雜、吻合口多、效果尚不確切等缺點尚未被臨床廣泛應用。Tokunaga等[18]通過洛杉磯評分標準比較空腸間置和傳統胃食管吻合術后反流性食管炎發生率后發現，空腸間置法明顯改善患者術后食管炎的嚴重程度。另一項不區分經腹腔鏡或開腹的近端胃切除術后重建的系統性回顧指出，食管空腸吻合及食管管狀胃吻合術后反流性食管炎發生率為4.5%～12.9%，明顯低于單純胃食管吻合組的28.6%，在預防反流方面表現出明顯優越性；其中單通道和雙通道間置法較儲袋間置法發生反流性食管炎的比例更低，而其二者間差異無統計學意義[21]。在目前有限的研究樣本下也許尚不能定奪幾種食管空腸吻合術孰優孰劣，但近端胃癌根治術后消化道重建的靈活性的確給外科醫師提供了更多發揮創造力的空間。

四、結語

我國胃癌占亞洲新發病例數的42%，且80%以進展期為主[22]。雖然我國腹腔鏡胃癌手術起步較晚，但隨著腹腔鏡技術的發展、外科醫師腹腔鏡技術和認識的提升，腹腔鏡胃癌手術開展越來越多。目前國內許多專家在一些日韓首創的全腹腔鏡消化道重建方式基礎上，結合自身技術特點和中國病例特點，將這些方式進行了改良，亦取得良好效果。隨著機器人手術系統和人工智能的發展和應用，胃癌外科正迎來一個更精準、更微創、更智能的時代，未來醫學技術的走向也愈發難以預料。然而在這無窮的創新空間之下唯一有把握確定的是，保證患者的安全性和腫瘤的根治性永遠是外科醫師的第一使命。